評論

蕭易忻:「砍醫生」與中國醫鬧的病根

若不以「社會公正」為本,針對制度面的缺失檢討改進,人們看病恐怕更難、醫患關係恐怕更差。

刊登於 2016-05-20

圖為2013年10月28日,浙江溫嶺市第一人民醫院醫生發起示威集會,抗議3名醫生被捅傷。
圖為2013年10月28日,浙江溫嶺市第一人民醫院醫生發起示威集會,抗議3名醫生被捅傷。

2016年5月5日,廣東省人民醫院口腔頜面外科剛退休的主任陳仲偉醫師,被二十多年前患者砍了三十多刀逝世。5月10日,重慶市石柱土家族自治縣中醫院外科主任汪永欽,被三名就診者砍傷。5月18日,湖南邵東縣人民醫院又現暴力傷醫,五官科醫生王俊被患者家屬活活打死。

這類傷醫事件近來特別頻繁,但也不是這陣子才有,過去早已多次發生。由「丁香園網」所整理的統計來看,自2009年至今,傷醫事件每年幾乎不斷增長。

製圖/端傳媒設計部。

不僅如此,早在多年前,醫療場域的暴力犯罪方式已經多樣化。根據2007年《中華醫院管理學會》對全國326所醫院的問卷調查顯示,在醫院暴力行為有高發的趨勢,其中過激行為對醫院設施直接造成破壞的佔35.58%、導致醫務人員受傷的約佔34.46%、遭遇患者擾亂醫院診療秩序的佔73.5%,發生打砸事件佔43.86%。

這類事件,中國有個詞,叫做「醫鬧」,這個詞是較新的流行語。法學專家從法律的角度去探討「醫鬧」現象,給它起了一個名稱,叫「非理性的維權行為」──即患方與醫療機構發生醫療爭議之後,並未採用理性合法的方式解決,而是用暴力來維權。因此,「醫鬧」又有人稱為「暴力維權」或「維權暴力化」。

若我們從大型數據庫《中國知網》進行檢索,我們發現,一直到2005年才開始出現醫患糾紛、醫患衝突等詞語的文章。2006年後,「醫鬧」這個詞彙開始出現在文獻中,之後這個詞語愈來愈被廣泛使用。也就是說,在約莫2005或2006年之前,至少醫護人員較現在更被尊重,醫患關係也沒有現在這麼糟糕。不僅如此,我們還關注到一個奇特的現象,那就是,醫療糾紛增多幾乎是世界趨勢,然而,同樣醫患糾紛高發的其他國家,卻很少出現「醫鬧」現象。

為什麼「醫鬧」會成為中國的特殊現象呢?

「非職業醫鬧」與「職業醫鬧」

「醫鬧」大致可以分為「非職業醫鬧」與「職業醫鬧」。前者是指患者家屬不願通過現有的合法途徑維權,而是糾集其親屬或村民,用擾亂醫院秩序的方式要求賠償。他們常用的方式是:在醫院門前、住院大廳或者死者生前住過的病房靜坐,打橫幅、貼標語、燒紙錢、設靈堂、擺花圈、嚎啕大哭、大吵大鬧、燃放爆竹;或拒不將屍體移放太平間和殯儀館,具有象徵意義地把「楣氣」、「晦氣」帶給醫院,以便將醫院的客戶嚇走,進而要脅醫院。不僅如此,有時甚至打砸財物、毆打或跟蹤醫務人員,或者在診室、領導辦公室內滯留等方式給醫院施壓,要求經濟賠償。

另一類則是「職業醫鬧」。職業醫鬧藉醫患矛盾,慫恿患者及其家屬到醫院鬧事,甚至以暴力脅迫醫院。他們親自策劃、常冒充患者的家屬參與醫鬧,以便從中獲利。

「職業醫鬧」是有規模、有組織、分工明確、行動迅速的組織。其內部形成一個「動員、策劃、分工、行動」的完整工作程序。他們當中有無業遊民,或對醫療事務專精者(不乏有醫科大學畢業者)。他們瞭解法律與醫院運作規則,甚至還有黑道人士參與,以便必要時施加暴力。「職業醫鬧」會根據成員付出的程度不同而給予相應的「工資」,其來源當然就是幫患方拿到醫院賠償後的分成。

職業醫鬧者相當熟悉醫院環境,常組織人在各醫院手術室、兒科、婦產科、外科等治療風險較大的科室,以及醫院的太平間周圍徘徊。一旦他們發現有病人死亡或對醫師不滿,就會主動走上前去與患者家屬進行溝通,甚至主動掏出名片,努力向患方說明他們是「維權組織」。

當患家接受後,有些醫鬧組織(通常是大城市「職業醫鬧」)會先以較「禮貌」的方式「維權」,就是依據患者持有的醫生診斷證明、病歷本及治療費等相關收據,幫當事人「討回公道」。有些醫鬧組織甚至與院方一些醫務人員內神通外鬼,可得到一些本不公開的病史記錄,還有一些有醫藥背景的專業人員,負責評估「生意」的可操作性。如果患者或家屬手上的證據不足,這類組織可通過做假獲得足夠「證據」與醫院交涉,造假費另行收取。他們一般先在醫院混熟,按醫院各部門的流程來逐步索賠,從醫院總值班室到院長,層層討價還價。若索賠阻力實在過大,他們就開始使用暴力。

「鬧」不僅發生在醫院;為達目的,這類組織有時甚至在大街上對過路民眾散發詆毀醫院、醫生的傳單,或抬着棺材、花圈、舉着標語牌在政府大樓的門口哭鬧,逼迫政府對他們的事件做出反應。

面子和維穩:醫鬧、醫院與地方政府

糾紛的處理,不僅關係着醫生和醫療機構在當地民眾中的形象,還關係着他們在同業團體與當地醫療界的面子。對醫院管理層而言,糾紛處理的好壞,更關係着他們在地方政府的評級體系中的表現。面對種種壓力,很多醫院沒法忍受醫鬧,往往會做出妥協,因而採取息事寧人的態度 ──賠錢了事。但這卻助長了「醫鬧」氣焰,致使「醫鬧」不斷滋生蔓延。

地方政府也面臨維穩的壓力,常會向醫院施壓,希望盡快解決糾紛,以免事態擴大。近年來發生的醫鬧事件中,公安機關常有不作為和消極作為的情況。陳琦引述《中國醫師協會》調查的資料指出,當發生醫鬧,醫護人員安全受威脅而報警時,30.65% 的公安機關都不願出警。即使出警,大多數(約有62.59%)在現場也不知如何處理,只是簡單「維穩」,缺乏對醫鬧者的有力打擊。

中國的執法,特別是底層的執法,目標往往不是什麼正義對錯,而只是為了穩定,希望儘快平息風波。由於員警欠缺醫學專業判斷醫患雙方誰對誰錯,他們通常單純地偏向壓制醫院、醫生──這比起壓制醫鬧所花的成本更小。警方常要求醫院迅速賠償病家;醫鬧組織也正看中這個維穩過程的弱點,吆喝群體聚集,給地方政府施加壓力。

面對「醫鬧」頻頻爆發,許多醫生,特別是基層低工資、鮮少灰色收入的醫生,成了新弱勢群體。為求自保,醫護人員曾採用過一些匪夷所思的舉措。例如2006年12月,深圳市山廈醫院的醫護人員,就曾在糾眾鬧醫者的連日威脅下「戴鋼盔上班」。有些醫院則聘用保安與安置大量監控系統──例如廣東中山市人民醫院,自2012年以來就投入了925萬餘元,建設門禁系統330套,監控頭597枚,增加保安巡邏人員,保安人員增至152人,設護院隊員15人。

更荒謬的是,還有醫院請來黑道來應對醫鬧,如江蘇徐州醫學院附屬醫院為維護正常醫療秩序,曾請來「黑社會」給醫院「看場子」。2014年9月23日,有患者因手術死亡引發醫病糾紛,死者親屬要求醫務人員說明患者死亡原因時,卻遭到黑道對死者親屬恐嚇和毆打。醫患之間不信任至此,令人瞠目結舌。

此外,醫生近來又對患者有更多戒心,原因是新的《醫療事故鑒定法》中規定醫療事故糾紛採取「舉證責任倒置」(即病人告醫院,需要醫院提供免責證明)原則,更強化了醫生走向「預防性醫療」。也就是說,過去醫生一個小病憑經驗就可以診斷,但如今為預防自己被鬧或成為被告,便對患者多做檢查以存取證據。然而,如此卻加重了患者的醫療負擔,也助長了醫療資源的浪費。

在公眾論述中,醫患雙方都感受不到政府的保護,頻頻抱怨地方執法部門和司法機構的不公正。地方權力維護和執行單位(如地方法院、員警)在醫患糾紛中無法令人信任,這更強化了醫患雙方彼此的怨恨心態。

為平息眾怒,政府對醫鬧的態度開始變得強硬。自2012年開始,中央和各地方政府部門相應公佈了一系列政策法規來治理醫療暴力。2012年,衛生部和公安部聯合印發了「關於維護醫療機構秩序的通告」,明確列出了違反治安管理的7類醫鬧行為,其中情節嚴重並構成犯罪的可以追究刑事責任。

2013年底,11個部門成立了為期一年的「聯合打擊涉醫違法犯罪」專項行動。這些新通告和治理行動,使一些行動過激的醫鬧者開始被拘留和處罰,情節嚴重的被判刑。2014年開始有殺害醫生的人被執行死刑。到2015年,「醫鬧」正式入刑,對「聚眾擾亂社會秩序,情節嚴重,致使工作、生產、營業和教學、科研、醫療無法進行,造成嚴重損失的,對首要分子,處3年以上7年以下有期徒刑」。

醫患糾紛的三條途徑,都難走

那麼,患方為什麼會選擇「醫鬧」呢? 簡言之,就是現有解決醫療糾紛的制度不全,且造成患方成本過大。《醫療事故處理條例》處理醫療糾紛的三種途徑設計(醫患和解、行政調解和訴訟),在實踐中難以獲得患方認同:

一、以醫患和解而言,大多數患方缺乏醫學專業知識,經濟實力不足,雙方資訊高度不對稱,公平性難以把握。現實中的自行協商,常是醫院不想理會或避重就輕。即便最終達成和解協議,患方也總懷疑:自己是在事實不清、責任不明的情況下,接受了不平等的和解協議。而且,和解協議本身不具有強制力,事後容易反悔,拿着協議書告狀的現象時常發生。

二、行政調解是由衛生部門主持,而衛生部門又是醫療機構的主管部門,兩者不論是在職責、業務、還是人員上都存在千絲萬縷的聯繫,致使患方不信任行政機構的公正性。用患方的話說,鑒定部門「既是裁判員又是運動員」,「老子」鑒定「兒子」難免「高抬貴手」。因此,患方常懷疑其公正性而拒絕調解,或是不信任其調解結果。

而對醫方而言,若行政調解認定為醫療事故,衛生部門會對醫療機構和醫務人員究責,給予行政處罰,這會影響到醫生將來的職業發展。因此,醫方通常不會主動要求行政調解,寧可採取協商或訴訟。最後,調解協議同樣法律效力不高,不具有強制執行力,主要靠當事人的自覺履行。若當事人不願履行,調解協議便沒有實質意義。

三、訴訟最能體現公平正義,但訴訟程序複雜,細節繁多。且包含訴訟費、律師費、鑒定費及交通費等高昂成本,對已經花費大量醫療費用的患方,無疑是沉重的負擔。加上賠償標準過低,患方即使勝訴,所得到的賠償或許僅夠支出成本;何況患方未必能勝訴。醫療糾紛案件的平均訴訟期長達兩年多,使患方飽嘗訟累之苦,維權之路充滿心酸。

而就司法實務而言,除了北京、上海和廣東等地的某些法院,有長期審理醫療糾紛的法官,多數地方審判人員通欠缺醫療專業,難以審查醫方提供的病歷等證據材料的真實性。其受理案件後,只能直接委託費時花錢的醫療事故技術鑒定,導致訴訟的低效率。此舉更常被詬病是「醫醫相護」、「叔子給侄子鑒定」(也就是醫生間會彼此照應,甚至鑑定造假),難以保障患方的合法權利。

正因為這些因素,「醫鬧」相較於制度化的管道來的簡單直接、花費低廉。從而非法「醫鬧」盛行,這也更加劇了醫患關係的緊張。

保險制度的缺口

醫保制度的保護不足,也形成醫患雙方的不安全感,助長「醫鬧」發生。就民眾層面而言:一方面,社保中的醫保覆蓋面仍有待加強;另一方面,政府尚未建立類似「機動車交通事故責任強制保險」的醫療損害責任保險。一旦診療過失導致患者的殘疾或死亡,患者家庭不能消化損失,將不堪重負。

就醫師執業風險而言,發達國家推行的「醫師損害賠償責任保險制度」,在中國還十分不成熟。這種保險制度下,因醫療過失導致的病人傷亡,將由保險公司負起賠償責任,大幅分散個別醫生的生涯風險。 許多國家普遍實行「強制」保險制度,但在中國卻是「自願」保險制度。這造成中國大型醫院不願投保,而小醫院則因風險高,保險公司不歡迎投保的困局。

醫療責任險本身屬於高風險險種,商業利潤低,難以吸引追求利潤的保險公司。目前醫院投保時,也傾向只對手術風險高的科室投保,對藥劑師及護士則不投保。保險公司更鮮少對市場進行細分,其保險產品未能根據科室、手術類型的不同差別收費。醫療責任險其實在中國的推展並不順利。

「醫鬧」問題的總病根

綜上所述,「醫鬧」的產生,可視為中國歷經劇烈的社會轉型過程中,既獨特又失序的現象,也是全球化交織着中國國情所呈現的多元複雜圖像。

首先,正如我前一篇文章《中國「醫病關係」的總病根》所提及的,新自由主義式的全球化與分稅制,造成中國醫療資源分配不均及公立醫院壟斷體制,迫使醫院汲汲於創收、以藥養醫,也逼使待遇不高的醫師,需靠灰色收入維繫生活。在此結構下,不同地域和階層的人所享有的醫療資源,存在很大差異。民眾需忍受看病難、看病貴及醫患關係惡劣的苦果,也加劇其體驗到的不公平感與對抗情緒。

「醫鬧」自2006年後如雨後春筍般萌生,正是患方隱忍多時,對1994年實施分稅制後資本與醫院粗暴合流的反撲。這股抵禦資本侵害醫療人權的自我保護運動,以暴力形式呈現,更彰顯出中國式的新自由主義變種更大的壓迫性。在此壓迫性下,民眾形成怨恨心態。而怨恨情緒爆發的原因,正如社會學者成伯清所提及的,包含情感支持的弱化、法理權威的殘缺、社會內在凝聚機制的缺失,以及權力規制的薄弱。為此,醫患雙方都成了社會劇烈轉型過程中的受害者。

其次,中國雖宣稱要逐步轉變成與全球經濟體系接軌的法治社會,但仍有巨大落差。道義為主的庶民思維在此轉型過程中,仍發揮相當作用。一方面,人們從穩定的單位制與鄉土社會轉至原子化的陌生人社會,不安感湧現; 另一方面,人們面對不確定感,開始懂得爭取個人權利,整個社會逐步朝向西方式個人主義的保護私產權發展。然而,中國式的個人主義不像西方,是在制度保障下的個人主義。雖然民眾維權意識日益高漲,但在關係盛行、制度缺失的環境下卻無所依。人們對政府、醫院與法律失去信任。群眾習慣以「鬧」來維權。

「鬧」與強烈的情感和道義密切相關──情感與道義是法治缺失下安全感的來源。患方想要公道和合理的賠償,在日益不平等的社會經濟結構中,其相對剝奪感和不公正感進一步激化了「鬧」的運作。這也凸顯出民眾對法治尚未形成慣性。

最後,政府「穩定壓倒一切」的維穩思維習慣,已難適應全球化下資訊的快速流動,與維權意識逐漸高漲的人民。政府慣常以政治力介入衝突,但維穩過程中所「維」之「穩」不全是社會人心之穩,而是官位之穩。

為此,息事寧人的怕事慣性,充斥在醫院與政府組織中──只要不把事情鬧大,能壓即壓,能賠即賠,面子要緊。這種維穩慣用強制性和經濟補償手法,卻輕忽法律層面建構。法規(包含刑事、保險、醫療事故處理機制)的制定一直處於滯後狀態,只能等到政治解決無效後再做補救。這使得民眾感受不到制度保障,只能不斷尋找制度漏洞來保護自己。 此外,制度缺位下的縫隙,易加速社會幫派化,讓衝突解決退回到赤裸裸的叢林法則。

總之,90年代後,在制度缺失與政府維穩滯後下,醫患之間的權力博弈,大體呈現「醫院─資本合流剝削患方」(資本暴力)與「患方以醫鬧反撲醫方」(暴力保護運動) 的鐘擺式擺盪。各方權力博弈易陷入暴力怪圈,人人都是受害者,得不償失。而這正也說明了:建構一個調和醫患之間的公正制度,有多麼重要。

若不以「社會公正」為本,針對制度面的缺失通盤檢討並加以改進,人們看病恐怕更難、醫患關係恐怕更差,而「醫鬧」也將一直存在,無法消失!

(蕭易忻,華東理工大學助理教授,研究醫療社會學)

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