评论｜萧易忻：“砍医生”与中国医闹的病根

2016年5月5日，广东省人民医院口腔颌面外科刚退休的主任陈仲伟医师，被二十多年前患者砍了三十多刀逝世。5月10日，重庆市石柱土家族自治县中医院外科主任汪永钦，被三名就诊者砍伤。5月18日，湖南邵东县人民医院又现暴力伤医，五官科医生王俊被患者家属活活打死。

这类伤医事件近来特别频繁，但也不是这阵子才有，过去早已多次发生。由“丁香园网”所整理的统计来看，自2009年至今，伤医事件每年几乎不断增长。

不仅如此，早在多年前，医疗场域的暴力犯罪方式已经多样化。根据2007年《中华医院管理学会》对全国326所医院的问卷调查显示，在医院暴力行为有高发的趋势，其中过激行为对医院设施直接造成破坏的占35.58%、导致医务人员受伤的约占34.46%、遭遇患者扰乱医院诊疗秩序的占73.5％，发生打砸事件占43.86％。

这类事件，中国有个词，叫做“医闹”，这个词是较新的流行语。法学专家从法律的角度去探讨“医闹”现象，给它起了一个名称，叫“非理性的维权行为”──即患方与医疗机构发生医疗争议之后，并未采用理性合法的方式解决，而是用暴力来维权。因此，“医闹”又有人称为“暴力维权”或“维权暴力化”。

若我们从大型数据库《中国知网》进行检索，我们发现，一直到2005年才开始出现医患纠纷、医患冲突等词语的文章。2006年后，“医闹”这个词汇开始出现在文献中，之后这个词语愈来愈被广泛使用。也就是说，在约莫2005或2006年之前，至少医护人员较现在更被尊重，医患关系也没有现在这么糟糕。不仅如此，我们还关注到一个奇特的现象，那就是，医疗纠纷增多几乎是世界趋势，然而，同样医患纠纷高发的其他国家，却很少出现“医闹”现象。

为什么“医闹”会成为中国的特殊现象呢?

“非职业医闹”与“职业医闹”

“医闹”大致可以分为“非职业医闹”与“职业医闹”。前者是指患者家属不愿通过现有的合法途径维权，而是纠集其亲属或村民，用扰乱医院秩序的方式要求赔偿。他们常用的方式是：在医院门前、住院大厅或者死者生前住过的病房静坐，打横幅、贴标语、烧纸钱、设灵堂、摆花圈、嚎啕大哭、大吵大闹、燃放爆竹；或拒不将尸体移放太平间和殡仪馆，具有象征意义地把“楣气”、“晦气”带给医院，以便将医院的客户吓走，进而要胁医院。不仅如此，有时甚至打砸财物、殴打或跟踪医务人员，或者在诊室、领导办公室内滞留等方式给医院施压，要求经济赔偿。

另一类则是“职业医闹”。职业医闹藉医患矛盾，怂恿患者及其家属到医院闹事，甚至以暴力胁迫医院。他们亲自策划、常冒充患者的家属参与医闹，以便从中获利。

“职业医闹”是有规模、有组织、分工明确、行动迅速的组织。其内部形成一个“动员、策划、分工、行动”的完整工作程序。他们当中有无业游民，或对医疗事务专精者（不乏有医科大学毕业者）。他们了解法律与医院运作规则，甚至还有黑道人士参与，以便必要时施加暴力。“职业医闹”会根据成员付出的程度不同而给予相应的“工资”，其来源当然就是帮患方拿到医院赔偿后的分成。

职业医闹者相当熟悉医院环境，常组织人在各医院手术室、儿科、妇产科、外科等治疗风险较大的科室，以及医院的太平间周围徘徊。一旦他们发现有病人死亡或对医师不满，就会主动走上前去与患者家属进行沟通，甚至主动掏出名片，努力向患方说明他们是“维权组织”。

当患家接受后，有些医闹组织（通常是大城市“职业医闹”）会先以较“礼貌”的方式“维权”，就是依据患者持有的医生诊断证明、病历本及治疗费等相关收据，帮当事人“讨回公道”。有些医闹组织甚至与院方一些医务人员内神通外鬼，可得到一些本不公开的病史记录，还有一些有医药背景的专业人员，负责评估“生意”的可操作性。如果患者或家属手上的证据不足，这类组织可通过做假获得足够“证据”与医院交涉，造假费另行收取。他们一般先在医院混熟，按医院各部门的流程来逐步索赔，从医院总值班室到院长，层层讨价还价。若索赔阻力实在过大，他们就开始使用暴力。

“闹”不仅发生在医院；为达目的，这类组织有时甚至在大街上对过路民众散发诋毁医院、医生的传单，或抬着棺材、花圈、举着标语牌在政府大楼的门口哭闹，逼迫政府对他们的事件做出反应。

面子和维稳：医闹、医院与地方政府

纠纷的处理，不仅关系着医生和医疗机构在当地民众中的形象，还关系着他们在同业团体与当地医疗界的面子。对医院管理层而言，纠纷处理的好坏，更关系着他们在地方政府的评级体系中的表现。面对种种压力，很多医院没法忍受医闹，往往会做出妥协，因而采取息事宁人的态度 ──赔钱了事。但这却助长了“医闹”气焰，致使“医闹”不断滋生蔓延。

地方政府也面临维稳的压力，常会向医院施压，希望尽快解决纠纷，以免事态扩大。近年来发生的医闹事件中，公安机关常有不作为和消极作为的情况。陈琦引述《中国医师协会》调查的资料指出，当发生医闹，医护人员安全受威胁而报警时，30.65% 的公安机关都不愿出警。即使出警，大多数（约有62.59%）在现场也不知如何处理，只是简单“维稳”，缺乏对医闹者的有力打击。

中国的执法，特别是底层的执法，目标往往不是什么正义对错，而只是为了稳定，希望尽快平息风波。由于员警欠缺医学专业判断医患双方谁对谁错，他们通常单纯地偏向压制医院、医生──这比起压制医闹所花的成本更小。警方常要求医院迅速赔偿病家；医闹组织也正看中这个维稳过程的弱点，吆喝群体聚集，给地方政府施加压力。

面对“医闹”频频爆发，许多医生，特别是基层低工资、鲜少灰色收入的医生，成了新弱势群体。为求自保，医护人员曾采用过一些匪夷所思的举措。例如2006年12月，深圳市山厦医院的医护人员，就曾在纠众闹医者的连日威胁下“戴钢盔上班”。有些医院则聘用保安与安置大量监控系统──例如广东中山市人民医院，自2012年以来就投入了925万余元，建设门禁系统330套，监控头597枚，增加保安巡逻人员，保安人员增至152人，设护院队员15人。

更荒谬的是，还有医院请来黑道来应对医闹，如江苏徐州医学院附属医院为维护正常医疗秩序，曾请来“黑社会”给医院“看场子”。2014年9月23日，有患者因手术死亡引发医病纠纷，死者亲属要求医务人员说明患者死亡原因时，却遭到黑道对死者亲属恐吓和殴打。医患之间不信任至此，令人瞠目结舌。

此外，医生近来又对患者有更多戒心，原因是新的《医疗事故鉴定法》中规定医疗事故纠纷采取“举证责任倒置”（即病人告医院，需要医院提供免责证明）原则，更强化了医生走向“预防性医疗”。也就是说，过去医生一个小病凭经验就可以诊断，但如今为预防自己被闹或成为被告，便对患者多做检查以存取证据。然而，如此却加重了患者的医疗负担，也助长了医疗资源的浪费。

在公众论述中，医患双方都感受不到政府的保护，频频抱怨地方执法部门和司法机构的不公正。地方权力维护和执行单位（如地方法院、员警）在医患纠纷中无法令人信任，这更强化了医患双方彼此的怨恨心态。

为平息众怒，政府对医闹的态度开始变得强硬。自2012年开始，中央和各地方政府部门相应公布了一系列政策法规来治理医疗暴力。2012年，卫生部和公安部联合印发了“关于维护医疗机构秩序的通告”，明确列出了违反治安管理的7类医闹行为，其中情节严重并构成犯罪的可以追究刑事责任。

2013年底，11个部门成立了为期一年的“联合打击涉医违法犯罪”专项行动。这些新通告和治理行动，使一些行动过激的医闹者开始被拘留和处罚，情节严重的被判刑。2014年开始有杀害医生的人被执行死刑。到2015年，“医闹”正式入刑，对“聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处3年以上7年以下有期徒刑”。

医患纠纷的三条途径，都难走

那么，患方为什么会选择“医闹”呢? 简言之，就是现有解决医疗纠纷的制度不全，且造成患方成本过大。《医疗事故处理条例》处理医疗纠纷的三种途径设计（医患和解、行政调解和诉讼），在实践中难以获得患方认同：

一、以医患和解而言，大多数患方缺乏医学专业知识，经济实力不足，双方资讯高度不对称，公平性难以把握。现实中的自行协商，常是医院不想理会或避重就轻。即便最终达成和解协议，患方也总怀疑：自己是在事实不清、责任不明的情况下，接受了不平等的和解协议。而且，和解协议本身不具有强制力，事后容易反悔，拿着协议书告状的现象时常发生。

二、行政调解是由卫生部门主持，而卫生部门又是医疗机构的主管部门，两者不论是在职责、业务、还是人员上都存在千丝万缕的联系，致使患方不信任行政机构的公正性。用患方的话说，鉴定部门“既是裁判员又是运动员”，“老子”鉴定“儿子”难免“高抬贵手”。因此，患方常怀疑其公正性而拒绝调解，或是不信任其调解结果。

而对医方而言，若行政调解认定为医疗事故，卫生部门会对医疗机构和医务人员究责，给予行政处罚，这会影响到医生将来的职业发展。因此，医方通常不会主动要求行政调解，宁可采取协商或诉讼。最后，调解协议同样法律效力不高，不具有强制执行力，主要靠当事人的自觉履行。若当事人不愿履行，调解协议便没有实质意义。

三、诉讼最能体现公平正义，但诉讼程序复杂，细节繁多。且包含诉讼费、律师费、鉴定费及交通费等高昂成本，对已经花费大量医疗费用的患方，无疑是沉重的负担。加上赔偿标准过低，患方即使胜诉，所得到的赔偿或许仅够支出成本；何况患方未必能胜诉。医疗纠纷案件的平均诉讼期长达两年多，使患方饱尝讼累之苦，维权之路充满心酸。

而就司法实务而言，除了北京、上海和广东等地的某些法院，有长期审理医疗纠纷的法官，多数地方审判人员通欠缺医疗专业，难以审查医方提供的病历等证据材料的真实性。其受理案件后，只能直接委托费时花钱的医疗事故技术鉴定，导致诉讼的低效率。此举更常被诟病是“医医相护”、“叔子给侄子鉴定”（也就是医生间会彼此照应，甚至鉴定造假），难以保障患方的合法权利。

正因为这些因素，“医闹”相较于制度化的管道来的简单直接、花费低廉。从而非法“医闹”盛行，这也更加剧了医患关系的紧张。

保险制度的缺口

医保制度的保护不足，也形成医患双方的不安全感，助长“医闹”发生。就民众层面而言：一方面，社保中的医保覆盖面仍有待加强；另一方面，政府尚未建立类似“机动车交通事故责任强制保险”的医疗损害责任保险。一旦诊疗过失导致患者的残疾或死亡，患者家庭不能消化损失，将不堪重负。

就医师执业风险而言，发达国家推行的“医师损害赔偿责任保险制度”，在中国还十分不成熟。这种保险制度下，因医疗过失导致的病人伤亡，将由保险公司负起赔偿责任，大幅分散个别医生的生涯风险。 许多国家普遍实行“强制”保险制度，但在中国却是“自愿”保险制度。这造成中国大型医院不愿投保，而小医院则因风险高，保险公司不欢迎投保的困局。

医疗责任险本身属于高风险险种，商业利润低，难以吸引追求利润的保险公司。目前医院投保时，也倾向只对手术风险高的科室投保，对药剂师及护士则不投保。保险公司更鲜少对市场进行细分，其保险产品未能根据科室、手术类型的不同差别收费。医疗责任险其实在中国的推展并不顺利。

“医闹”问题的总病根

综上所述，“医闹”的产生，可视为中国历经剧烈的社会转型过程中，既独特又失序的现象，也是全球化交织着中国国情所呈现的多元复杂图像。

首先，正如我前一篇文章《中国“医病关系”的总病根》所提及的，新自由主义式的全球化与分税制，造成中国医疗资源分配不均及公立医院垄断体制，迫使医院汲汲于创收、以药养医，也逼使待遇不高的医师，需靠灰色收入维系生活。在此结构下，不同地域和阶层的人所享有的医疗资源，存在很大差异。民众需忍受看病难、看病贵及医患关系恶劣的苦果，也加剧其体验到的不公平感与对抗情绪。

“医闹”自2006年后如雨后春笋般萌生，正是患方隐忍多时，对1994年实施分税制后资本与医院粗暴合流的反扑。这股抵御资本侵害医疗人权的自我保护运动，以暴力形式呈现，更彰显出中国式的新自由主义变种更大的压迫性。在此压迫性下，民众形成怨恨心态。而怨恨情绪爆发的原因，正如社会学者成伯清所提及的，包含情感支持的弱化、法理权威的残缺、社会内在凝聚机制的缺失，以及权力规制的薄弱。为此，医患双方都成了社会剧烈转型过程中的受害者。

其次，中国虽宣称要逐步转变成与全球经济体系接轨的法治社会，但仍有巨大落差。道义为主的庶民思维在此转型过程中，仍发挥相当作用。一方面，人们从稳定的单位制与乡土社会转至原子化的陌生人社会，不安感涌现； 另一方面，人们面对不确定感，开始懂得争取个人权利，整个社会逐步朝向西方式个人主义的保护私产权发展。然而，中国式的个人主义不像西方，是在制度保障下的个人主义。虽然民众维权意识日益高涨，但在关系盛行、制度缺失的环境下却无所依。人们对政府、医院与法律失去信任。群众习惯以“闹”来维权。

“闹”与强烈的情感和道义密切相关──情感与道义是法治缺失下安全感的来源。患方想要公道和合理的赔偿，在日益不平等的社会经济结构中，其相对剥夺感和不公正感进一步激化了“闹”的运作。这也凸显出民众对法治尚未形成惯性。

最后，政府“稳定压倒一切”的维稳思维习惯，已难适应全球化下资讯的快速流动，与维权意识逐渐高涨的人民。政府惯常以政治力介入冲突，但维稳过程中所“维”之“稳”不全是社会人心之稳，而是官位之稳。

为此，息事宁人的怕事惯性，充斥在医院与政府组织中──只要不把事情闹大，能压即压，能赔即赔，面子要紧。这种维稳惯用强制性和经济补偿手法，却轻忽法律层面建构。法规（包含刑事、保险、医疗事故处理机制）的制定一直处于滞后状态，只能等到政治解决无效后再做补救。这使得民众感受不到制度保障，只能不断寻找制度漏洞来保护自己。 此外，制度缺位下的缝隙，易加速社会帮派化，让冲突解决退回到赤裸裸的丛林法则。

总之，90年代后，在制度缺失与政府维稳滞后下，医患之间的权力博弈，大体呈现“医院─资本合流剥削患方”（资本暴力）与“患方以医闹反扑医方”（暴力保护运动） 的钟摆式摆荡。各方权力博弈易陷入暴力怪圈，人人都是受害者，得不偿失。而这正也说明了：建构一个调和医患之间的公正制度，有多么重要。

若不以“社会公正”为本，针对制度面的缺失通盘检讨并加以改进，人们看病恐怕更难、医患关系恐怕更差，而“医闹”也将一直存在，无法消失！

(萧易忻，华东理工大学助理教授，研究医疗社会学)