評論｜蕭易忻：「砍醫生」與中國醫鬧的病根

2016年5月5日，廣東省人民醫院口腔頜面外科剛退休的主任陳仲偉醫師，被二十多年前患者砍了三十多刀逝世。5月10日，重慶市石柱土家族自治縣中醫院外科主任汪永欽，被三名就診者砍傷。5月18日，湖南邵東縣人民醫院又現暴力傷醫，五官科醫生王俊被患者家屬活活打死。

這類傷醫事件近來特別頻繁，但也不是這陣子才有，過去早已多次發生。由「丁香園網」所整理的統計來看，自2009年至今，傷醫事件每年幾乎不斷增長。

不僅如此，早在多年前，醫療場域的暴力犯罪方式已經多樣化。根據2007年《中華醫院管理學會》對全國326所醫院的問卷調查顯示，在醫院暴力行為有高發的趨勢，其中過激行為對醫院設施直接造成破壞的佔35.58%、導致醫務人員受傷的約佔34.46%、遭遇患者擾亂醫院診療秩序的佔73.5％，發生打砸事件佔43.86％。

這類事件，中國有個詞，叫做「醫鬧」，這個詞是較新的流行語。法學專家從法律的角度去探討「醫鬧」現象，給它起了一個名稱，叫「非理性的維權行為」──即患方與醫療機構發生醫療爭議之後，並未採用理性合法的方式解決，而是用暴力來維權。因此，「醫鬧」又有人稱為「暴力維權」或「維權暴力化」。

若我們從大型數據庫《中國知網》進行檢索，我們發現，一直到2005年才開始出現醫患糾紛、醫患衝突等詞語的文章。2006年後，「醫鬧」這個詞彙開始出現在文獻中，之後這個詞語愈來愈被廣泛使用。也就是說，在約莫2005或2006年之前，至少醫護人員較現在更被尊重，醫患關係也沒有現在這麼糟糕。不僅如此，我們還關注到一個奇特的現象，那就是，醫療糾紛增多幾乎是世界趨勢，然而，同樣醫患糾紛高發的其他國家，卻很少出現「醫鬧」現象。

為什麼「醫鬧」會成為中國的特殊現象呢?

「非職業醫鬧」與「職業醫鬧」

「醫鬧」大致可以分為「非職業醫鬧」與「職業醫鬧」。前者是指患者家屬不願通過現有的合法途徑維權，而是糾集其親屬或村民，用擾亂醫院秩序的方式要求賠償。他們常用的方式是：在醫院門前、住院大廳或者死者生前住過的病房靜坐，打橫幅、貼標語、燒紙錢、設靈堂、擺花圈、嚎啕大哭、大吵大鬧、燃放爆竹；或拒不將屍體移放太平間和殯儀館，具有象徵意義地把「楣氣」、「晦氣」帶給醫院，以便將醫院的客戶嚇走，進而要脅醫院。不僅如此，有時甚至打砸財物、毆打或跟蹤醫務人員，或者在診室、領導辦公室內滯留等方式給醫院施壓，要求經濟賠償。

另一類則是「職業醫鬧」。職業醫鬧藉醫患矛盾，慫恿患者及其家屬到醫院鬧事，甚至以暴力脅迫醫院。他們親自策劃、常冒充患者的家屬參與醫鬧，以便從中獲利。

「職業醫鬧」是有規模、有組織、分工明確、行動迅速的組織。其內部形成一個「動員、策劃、分工、行動」的完整工作程序。他們當中有無業遊民，或對醫療事務專精者（不乏有醫科大學畢業者）。他們瞭解法律與醫院運作規則，甚至還有黑道人士參與，以便必要時施加暴力。「職業醫鬧」會根據成員付出的程度不同而給予相應的「工資」，其來源當然就是幫患方拿到醫院賠償後的分成。

職業醫鬧者相當熟悉醫院環境，常組織人在各醫院手術室、兒科、婦產科、外科等治療風險較大的科室，以及醫院的太平間周圍徘徊。一旦他們發現有病人死亡或對醫師不滿，就會主動走上前去與患者家屬進行溝通，甚至主動掏出名片，努力向患方說明他們是「維權組織」。

當患家接受後，有些醫鬧組織（通常是大城市「職業醫鬧」）會先以較「禮貌」的方式「維權」，就是依據患者持有的醫生診斷證明、病歷本及治療費等相關收據，幫當事人「討回公道」。有些醫鬧組織甚至與院方一些醫務人員內神通外鬼，可得到一些本不公開的病史記錄，還有一些有醫藥背景的專業人員，負責評估「生意」的可操作性。如果患者或家屬手上的證據不足，這類組織可通過做假獲得足夠「證據」與醫院交涉，造假費另行收取。他們一般先在醫院混熟，按醫院各部門的流程來逐步索賠，從醫院總值班室到院長，層層討價還價。若索賠阻力實在過大，他們就開始使用暴力。

「鬧」不僅發生在醫院；為達目的，這類組織有時甚至在大街上對過路民眾散發詆毀醫院、醫生的傳單，或抬着棺材、花圈、舉着標語牌在政府大樓的門口哭鬧，逼迫政府對他們的事件做出反應。

面子和維穩：醫鬧、醫院與地方政府

糾紛的處理，不僅關係着醫生和醫療機構在當地民眾中的形象，還關係着他們在同業團體與當地醫療界的面子。對醫院管理層而言，糾紛處理的好壞，更關係着他們在地方政府的評級體系中的表現。面對種種壓力，很多醫院沒法忍受醫鬧，往往會做出妥協，因而採取息事寧人的態度 ──賠錢了事。但這卻助長了「醫鬧」氣焰，致使「醫鬧」不斷滋生蔓延。

地方政府也面臨維穩的壓力，常會向醫院施壓，希望盡快解決糾紛，以免事態擴大。近年來發生的醫鬧事件中，公安機關常有不作為和消極作為的情況。陳琦引述《中國醫師協會》調查的資料指出，當發生醫鬧，醫護人員安全受威脅而報警時，30.65% 的公安機關都不願出警。即使出警，大多數（約有62.59%）在現場也不知如何處理，只是簡單「維穩」，缺乏對醫鬧者的有力打擊。

中國的執法，特別是底層的執法，目標往往不是什麼正義對錯，而只是為了穩定，希望儘快平息風波。由於員警欠缺醫學專業判斷醫患雙方誰對誰錯，他們通常單純地偏向壓制醫院、醫生──這比起壓制醫鬧所花的成本更小。警方常要求醫院迅速賠償病家；醫鬧組織也正看中這個維穩過程的弱點，吆喝群體聚集，給地方政府施加壓力。

面對「醫鬧」頻頻爆發，許多醫生，特別是基層低工資、鮮少灰色收入的醫生，成了新弱勢群體。為求自保，醫護人員曾採用過一些匪夷所思的舉措。例如2006年12月，深圳市山廈醫院的醫護人員，就曾在糾眾鬧醫者的連日威脅下「戴鋼盔上班」。有些醫院則聘用保安與安置大量監控系統──例如廣東中山市人民醫院，自2012年以來就投入了925萬餘元，建設門禁系統330套，監控頭597枚，增加保安巡邏人員，保安人員增至152人，設護院隊員15人。

更荒謬的是，還有醫院請來黑道來應對醫鬧，如江蘇徐州醫學院附屬醫院為維護正常醫療秩序，曾請來「黑社會」給醫院「看場子」。2014年9月23日，有患者因手術死亡引發醫病糾紛，死者親屬要求醫務人員說明患者死亡原因時，卻遭到黑道對死者親屬恐嚇和毆打。醫患之間不信任至此，令人瞠目結舌。

此外，醫生近來又對患者有更多戒心，原因是新的《醫療事故鑒定法》中規定醫療事故糾紛採取「舉證責任倒置」（即病人告醫院，需要醫院提供免責證明）原則，更強化了醫生走向「預防性醫療」。也就是說，過去醫生一個小病憑經驗就可以診斷，但如今為預防自己被鬧或成為被告，便對患者多做檢查以存取證據。然而，如此卻加重了患者的醫療負擔，也助長了醫療資源的浪費。

在公眾論述中，醫患雙方都感受不到政府的保護，頻頻抱怨地方執法部門和司法機構的不公正。地方權力維護和執行單位（如地方法院、員警）在醫患糾紛中無法令人信任，這更強化了醫患雙方彼此的怨恨心態。

為平息眾怒，政府對醫鬧的態度開始變得強硬。自2012年開始，中央和各地方政府部門相應公佈了一系列政策法規來治理醫療暴力。2012年，衛生部和公安部聯合印發了「關於維護醫療機構秩序的通告」，明確列出了違反治安管理的7類醫鬧行為，其中情節嚴重並構成犯罪的可以追究刑事責任。

2013年底，11個部門成立了為期一年的「聯合打擊涉醫違法犯罪」專項行動。這些新通告和治理行動，使一些行動過激的醫鬧者開始被拘留和處罰，情節嚴重的被判刑。2014年開始有殺害醫生的人被執行死刑。到2015年，「醫鬧」正式入刑，對「聚眾擾亂社會秩序，情節嚴重，致使工作、生產、營業和教學、科研、醫療無法進行，造成嚴重損失的，對首要分子，處3年以上7年以下有期徒刑」。

醫患糾紛的三條途徑，都難走

那麼，患方為什麼會選擇「醫鬧」呢? 簡言之，就是現有解決醫療糾紛的制度不全，且造成患方成本過大。《醫療事故處理條例》處理醫療糾紛的三種途徑設計（醫患和解、行政調解和訴訟），在實踐中難以獲得患方認同：

一、以醫患和解而言，大多數患方缺乏醫學專業知識，經濟實力不足，雙方資訊高度不對稱，公平性難以把握。現實中的自行協商，常是醫院不想理會或避重就輕。即便最終達成和解協議，患方也總懷疑：自己是在事實不清、責任不明的情況下，接受了不平等的和解協議。而且，和解協議本身不具有強制力，事後容易反悔，拿着協議書告狀的現象時常發生。

二、行政調解是由衛生部門主持，而衛生部門又是醫療機構的主管部門，兩者不論是在職責、業務、還是人員上都存在千絲萬縷的聯繫，致使患方不信任行政機構的公正性。用患方的話說，鑒定部門「既是裁判員又是運動員」，「老子」鑒定「兒子」難免「高抬貴手」。因此，患方常懷疑其公正性而拒絕調解，或是不信任其調解結果。

而對醫方而言，若行政調解認定為醫療事故，衛生部門會對醫療機構和醫務人員究責，給予行政處罰，這會影響到醫生將來的職業發展。因此，醫方通常不會主動要求行政調解，寧可採取協商或訴訟。最後，調解協議同樣法律效力不高，不具有強制執行力，主要靠當事人的自覺履行。若當事人不願履行，調解協議便沒有實質意義。

三、訴訟最能體現公平正義，但訴訟程序複雜，細節繁多。且包含訴訟費、律師費、鑒定費及交通費等高昂成本，對已經花費大量醫療費用的患方，無疑是沉重的負擔。加上賠償標準過低，患方即使勝訴，所得到的賠償或許僅夠支出成本；何況患方未必能勝訴。醫療糾紛案件的平均訴訟期長達兩年多，使患方飽嘗訟累之苦，維權之路充滿心酸。

而就司法實務而言，除了北京、上海和廣東等地的某些法院，有長期審理醫療糾紛的法官，多數地方審判人員通欠缺醫療專業，難以審查醫方提供的病歷等證據材料的真實性。其受理案件後，只能直接委託費時花錢的醫療事故技術鑒定，導致訴訟的低效率。此舉更常被詬病是「醫醫相護」、「叔子給侄子鑒定」（也就是醫生間會彼此照應，甚至鑑定造假），難以保障患方的合法權利。

正因為這些因素，「醫鬧」相較於制度化的管道來的簡單直接、花費低廉。從而非法「醫鬧」盛行，這也更加劇了醫患關係的緊張。

保險制度的缺口

醫保制度的保護不足，也形成醫患雙方的不安全感，助長「醫鬧」發生。就民眾層面而言：一方面，社保中的醫保覆蓋面仍有待加強；另一方面，政府尚未建立類似「機動車交通事故責任強制保險」的醫療損害責任保險。一旦診療過失導致患者的殘疾或死亡，患者家庭不能消化損失，將不堪重負。

就醫師執業風險而言，發達國家推行的「醫師損害賠償責任保險制度」，在中國還十分不成熟。這種保險制度下，因醫療過失導致的病人傷亡，將由保險公司負起賠償責任，大幅分散個別醫生的生涯風險。 許多國家普遍實行「強制」保險制度，但在中國卻是「自願」保險制度。這造成中國大型醫院不願投保，而小醫院則因風險高，保險公司不歡迎投保的困局。

醫療責任險本身屬於高風險險種，商業利潤低，難以吸引追求利潤的保險公司。目前醫院投保時，也傾向只對手術風險高的科室投保，對藥劑師及護士則不投保。保險公司更鮮少對市場進行細分，其保險產品未能根據科室、手術類型的不同差別收費。醫療責任險其實在中國的推展並不順利。

「醫鬧」問題的總病根

綜上所述，「醫鬧」的產生，可視為中國歷經劇烈的社會轉型過程中，既獨特又失序的現象，也是全球化交織着中國國情所呈現的多元複雜圖像。

首先，正如我前一篇文章《中國「醫病關係」的總病根》所提及的，新自由主義式的全球化與分稅制，造成中國醫療資源分配不均及公立醫院壟斷體制，迫使醫院汲汲於創收、以藥養醫，也逼使待遇不高的醫師，需靠灰色收入維繫生活。在此結構下，不同地域和階層的人所享有的醫療資源，存在很大差異。民眾需忍受看病難、看病貴及醫患關係惡劣的苦果，也加劇其體驗到的不公平感與對抗情緒。

「醫鬧」自2006年後如雨後春筍般萌生，正是患方隱忍多時，對1994年實施分稅制後資本與醫院粗暴合流的反撲。這股抵禦資本侵害醫療人權的自我保護運動，以暴力形式呈現，更彰顯出中國式的新自由主義變種更大的壓迫性。在此壓迫性下，民眾形成怨恨心態。而怨恨情緒爆發的原因，正如社會學者成伯清所提及的，包含情感支持的弱化、法理權威的殘缺、社會內在凝聚機制的缺失，以及權力規制的薄弱。為此，醫患雙方都成了社會劇烈轉型過程中的受害者。

其次，中國雖宣稱要逐步轉變成與全球經濟體系接軌的法治社會，但仍有巨大落差。道義為主的庶民思維在此轉型過程中，仍發揮相當作用。一方面，人們從穩定的單位制與鄉土社會轉至原子化的陌生人社會，不安感湧現； 另一方面，人們面對不確定感，開始懂得爭取個人權利，整個社會逐步朝向西方式個人主義的保護私產權發展。然而，中國式的個人主義不像西方，是在制度保障下的個人主義。雖然民眾維權意識日益高漲，但在關係盛行、制度缺失的環境下卻無所依。人們對政府、醫院與法律失去信任。群眾習慣以「鬧」來維權。

「鬧」與強烈的情感和道義密切相關──情感與道義是法治缺失下安全感的來源。患方想要公道和合理的賠償，在日益不平等的社會經濟結構中，其相對剝奪感和不公正感進一步激化了「鬧」的運作。這也凸顯出民眾對法治尚未形成慣性。

最後，政府「穩定壓倒一切」的維穩思維習慣，已難適應全球化下資訊的快速流動，與維權意識逐漸高漲的人民。政府慣常以政治力介入衝突，但維穩過程中所「維」之「穩」不全是社會人心之穩，而是官位之穩。

為此，息事寧人的怕事慣性，充斥在醫院與政府組織中──只要不把事情鬧大，能壓即壓，能賠即賠，面子要緊。這種維穩慣用強制性和經濟補償手法，卻輕忽法律層面建構。法規（包含刑事、保險、醫療事故處理機制）的制定一直處於滯後狀態，只能等到政治解決無效後再做補救。這使得民眾感受不到制度保障，只能不斷尋找制度漏洞來保護自己。 此外，制度缺位下的縫隙，易加速社會幫派化，讓衝突解決退回到赤裸裸的叢林法則。

總之，90年代後，在制度缺失與政府維穩滯後下，醫患之間的權力博弈，大體呈現「醫院─資本合流剝削患方」（資本暴力）與「患方以醫鬧反撲醫方」（暴力保護運動） 的鐘擺式擺盪。各方權力博弈易陷入暴力怪圈，人人都是受害者，得不償失。而這正也說明了：建構一個調和醫患之間的公正制度，有多麼重要。

若不以「社會公正」為本，針對制度面的缺失通盤檢討並加以改進，人們看病恐怕更難、醫患關係恐怕更差，而「醫鬧」也將一直存在，無法消失！

(蕭易忻，華東理工大學助理教授，研究醫療社會學)