「波波」的醫師夢：台灣海歸牙醫爭議十餘年，難題該何解？

350，是台灣牙醫師公會對每年牙醫學系招生總人數的建議；391，則是總額管制下的年招生名額。但離開台灣、前往海外就讀醫學院的學生，則不受總額管制的限制。而此，紛擾台灣醫療已逾十年。

11月13日午後，身穿白衣、頭繫黃色標語、手在胸前比叉的抗議人群，在台北市街頭集體躺平，他們齊聲大喊：「反特權、反黑箱、要公平、護健康！」這些人是台灣牙醫師，他們走上街頭，抗議「有人」躺平就能當醫師。

他們口中的「有人」，說的是「波波」醫師；「波波」是台灣對留學波蘭醫學院學生的稱呼，波蘭自2004年加入歐盟，成為《醫師法》認定不須學歷甄試地區後，一躍成為台灣學生留學習醫的熱門國家。爾後，另有前往西班牙、捷克等國就讀的台灣學生，如今，這些被稱為「波波」的牙醫系在學學生，已超過台灣每年牙醫系畢業生總數。

學歷甄試

牙醫師陳柄世指責政府多年的不作為，曾參與十年前的531大遊行——台灣最早反對「波波學歷」的倡議行動，也是有史以來罕見大規模的醫學生運動——講到激動處，他不禁義憤填膺：「十年前我在中正紀念堂前抗議，為什麼十年之後，我又要站在這裡？」

牙醫師們這次反對的不是別的，正是爭執許久的外國學歷醫師爭議，今年5月30日《醫師法》修法，明定今（2022）年底12月31日以後入學的學生，一律需經學歷甄試才能參與國家考試；在過去，只要是歐洲、日本、美國、加拿大、南非、澳洲、紐西蘭、新加坡及香港等九大地區的西醫、牙醫、中醫畢業生，不需經過學歷甄試，即可參加第一階段醫師國考。之後，自2023年元旦起，如非當地註冊醫師、且執業五年以上者，一律得參加學歷甄試才能參加國考。

對這群上街的牙醫師來說，他們質疑的是《醫師法》的七項附帶決議；民進黨立法委員吳玉琴指出，國外學歷通過國考牙醫師一階、當年度卻未獲分發現象，自2017年開始，累積至今已有近400名學生排隊等待適應訓練。在今年5月立法院衛生環境委員會議，衛福部部長陳時中和次長石崇良證實，正在赴外習醫兩大國波蘭、西班牙就讀牙醫系的學生共有600人，且未來五到六年回台的人數會更多，「塞車」情形即將日益加重。

附帶決議為了解決外國學歷學生等待實習排隊卡關的問題，提出以偏鄉公費服務，並增加現行衛福部提出的一年分發給外國學歷學生的50名臨床實作訓練額，計畫在四年內解決400名學生的排隊問題。

適應訓練

「牙醫系是一個手工業，如果這個行業每年增加更多實習生，這個系有辦法好好訓練學生嗎？」中華民國牙醫師公會全聯會青年委員會委員許明翰說，如果以現在400名學生分四年加入適應訓練，平均一年增加100位學生，教學醫院現場恐難負荷，不僅每位老師平均負責學生變多，每個學生可獲得實際練習的機會也隨之減少。對於重視「手作」的牙醫養成，可能將大打折扣。

同時，在台灣社會爭議十餘年的「波波醫師」，如今重回輿論視野，不少民眾也對其專業能力打上問號。波波醫師的專業能力為甚麼無法取信本地醫師？「技不如人」真是如此嗎？

跨海習醫，外國牙醫養成記

不管是哪國實習生，十個總會有一、兩個能力不足或態度不佳；外國學生更可能意識到會有一定比例的人不喜歡你，將你的表現放大，所以態度會更謙虛。

江昱安回台考到醫師執照後已執業多年，非醫學系畢業的他，原本唸醫不在他的職涯規劃，但大學畢業後不巧碰上金融海嘯，使他萌發繼續升學讀書的念頭。江昱安想到自己矯正牙齒經驗，良好的效果讓他覺得牙科很神奇，可以大幅度改變一個人的臉形；自己也對美術和手做有興趣，在和牙醫師親戚諮詢後，2008年出國赴波蘭習醫。

「跟台灣比起來，我們的入學管道確實比較不困難，」面對外界以台灣和外國入學難易度做比較，指國外學歷醫師是考不上台灣本地醫牙學系，才透過代辦申請到國外求學，江昱安沒有反駁。「不過最後大家都執業面對病人，在實務上我認為完全沒有差別。」

波蘭牙醫系學制五年，江昱安表示，入學以托福和高中成績申請，初審過後由當地教授親自來台灣面談，並非透過視訊，課程則採全英文教學。包含江昱安在內的國內外學歷醫師指出，各國牙醫教材並沒有太大差異，都是按照同樣教科書，主要的差別在於「實習」制度。

台灣牙醫系學生在五年級時成為見習生，學生以旁觀者角度學習，主治醫師講解臨床如何操作、提醒那些是和課本有關係，大六才成為實習生，實際動手做。波蘭則是大二就踏入臨床學習，每教完一科就讓學生直接操作案例。臨床實習過程，台灣學生主要以英文和病人溝通，老師會協助翻譯成波蘭語，確保過程順暢無阻；同時，學生在實習過程中，每階段考試皆需及格，才能通過。

西班牙也採取同樣制度，學生在大三踏入實習，上學期學完理論、下學期直接上場，實習後還得考試，通過才能進入下一階段。西班牙屬舊歐盟、西歐地區，學歷較波蘭等國較少爭議，畢業後更可以直接取得西班牙牙醫師執照，可留在西班牙或歐盟其他國家執業，近年有愈來愈多學生前往西班牙習醫。

媒合學生至國外習醫的代辦機構GEC國際教育中心的汪志強表示，以位於西班牙瓦倫西亞埃雷拉牙醫系（CEU）的申請手續而言，分成兩階段，第一個階段是書審高中成績，第二階段學校會安排線上的筆試和面試，過程中有專門的教務老師帶領申請同學進行輔導練習。雖然學制是以英文教學，但學校在大一即會安排每周至少四小時的西文課，從零基礎教起，學習範圍以牙科診間用語為主，以利學生在大三進入臨床實習時能與當地病患溝通。

對到歐洲念書的台灣學生來說，除了基礎理論、補牙齒、抽神經與拔牙等專業醫學知識外，另個挑戰就是適應當地環境和語言學習。一位在西班牙取得學歷的台灣牙醫師便對《醫生醫》提及：「為通過大一、大二的語言檢定考，特地聘請西文家教，透過努力學習才有辦法在大三踏入診間，與病人溝通。」

對台灣本土的醫牙學系學生、或是執業醫者來說，他們普遍對前往波蘭等國就讀的醫學生專業能力有所存疑，而畢業即取得醫師執照的規定，更讓不少人心生憂慮，擔心因此降低台灣的醫療品質。

牙醫師公會全國聯合會理事、小孩正為西班牙牙醫系畢業的吳信忠則反問：「外國人的命不是命嗎？外國政府的醫師執照會隨便發給你？」吳信忠認為，台灣是入學從窄、畢業從寬，而外國是申請入學制度、畢業從嚴，學制不同而已。

從留學波蘭、西班牙等醫學生的角度來看，課程按部就班、實習時數不見得少、通過門檻也屬嚴苛，難稱是本土醫師所言的「躺平就能當醫師」；而牙醫科極為重視手做與實務經驗，學歷不能完全反映出一個牙醫師的能力。搜尋全台牙科預約最大線上平台、匯集超過十萬則真實評價的網站「牙醫小幫手」，國外學校畢業醫師的評比不差，仍有不少留言對海歸醫師給予正面評價；江昱安也是其中之一。

然而，自2009年國外牙醫畢業生進入台灣醫院進行實習，一直有專業素質和工作態度較差的質疑。江昱安以自身曾在醫院擔任PGY（post-graduate year training，畢業後一般醫學訓練）、同時指導過台灣和外國學生經驗表示，不管是哪國實習生，十個總會有一、兩個能力不足或態度不佳，「外國學生更可能意識到會有一定比例的人不喜歡你，將你的表現放大，所以態度會更謙虛。」至於專業能力，江昱安認為外國學歷學生可能不像本國學生在實習前有學長姊的經驗傳承，比較容易「踩雷」，因而較易被貼上程度不好的標籤。

綜合性問題、體制漏洞多

大家覺得最不開心的是，每個考上醫牙的學生都犧牲很多童年時光，人家在放假、我們在讀書，甚至有人重考好幾年，三、四十歲才來念的人都有。

前台灣牙醫學生聯合會發言人，同時也是台中中山醫學大學牙醫系學生的趙御婷提及，他們強烈反對的原因相當複雜，「就像一個人生病可能同時肝臟加腎臟都有問題，有牙周疾病也有牙髓上的問題」，從心裡到體制層面，都讓他們感到不滿。

心理上的相對剝奪感是本土牙醫反對的重要原因。本土小牙醫聯盟統計，國內牙醫學系正規管道入學機率僅0.33%，又附帶決議出爐前，趙御婷已耳聞風聲，去年（2021）9月初便有波蘭代辦家長團體在遊說立委，希望能開放更多實習名額，這也是她口中一再強調的「公平性」問題。

「大家覺得最不開心的是，每個考上醫牙的學生都犧牲很多童年時光，人家在放假、我們在讀書，甚至有人重考好幾年，三、四十歲才來念的人都有。」同樣是重考生的趙御婷，眼見國外留學生報考國考人數一年比一年多——從2017年的168人，直線上升到2022年的513人——甚至訴求更多實習名額以加速執業速度，她認為，相較在台灣需經過激烈競爭才能成為牙醫系學生的他們來說，相對剝奪感強烈，反彈程度也相應暴增。

儘管外國學歷學生在國外已受過實習訓練，本土學歷學生與醫師也都表示，他們並非想要一竿子打翻一條船，眾多外國學歷學生內，一定有優秀的。不過台灣無法對國外醫師養成有所把關，因此後段機制篩選就顯為重要。

牙醫師劉晁銘指出，目前台灣政府並未與波蘭、西班牙建立正式管道，從而了解該校醫學訓練的過程。本土牙醫師並不否認有優秀實力和良好態度的國外學歷醫師，但政府缺乏統一的管控與訓練標準，讓他們有所擔憂。

本土小牙醫聯盟召集人黃映綺認為，開放海外管道，應該是讓最優秀的人才回來，牙醫能力的培養需要多年實戰經驗養成，她認為儘管接受實習訓練，畢業不久的學生在缺乏實戰下，能力都還在養成階段。她建議，海外醫學生的能力認證方式，除了今年修法所設下的學歷甄試外，亦可進一步規定外國學歷學生擁有當地醫師執照，或是由政府檢核特定學校的教學是否嚴謹。

許明翰以美國對國外學歷醫師的規定為例，如果要到美國執業，得先在當地繳學費上兩年為外國學生所開設的「高階認證學程（Advanced Standing Program）」，並通過紙筆考試、以假牙進行的臨床考試，和真人的臨床考試等數階段國考。學生上完兩年課程和通過所有考試，才能申請執照在當地執業。

對此爭議，依據教育部出版的「歐洲地區外國大學參考名冊」，儘管上面羅列數百所大學，但僅註明「作為國人留遊學選校之參考資料，並不作為『認可名冊』之用」，該名冊並指出，「國內各用人或考試機構採認國外學歷者，得由各該主管機關參照『大學辦理國外學歷採認辦法』規定辦理。」

根據衛福部2017年發布的「國外大學或學院醫學系科學歷採認原則」，該原則適用同年1月1日後在國外開始修習醫學科系之學生，並採負面列表，如果學位「透過函授方式取得」、「非經一般常態招生或入學管道」、或是學生「不具當地國醫師執業應考條件」，皆不採認。

2021年，外國學歷學生首度受衛福部以「國外大學或學院醫學系科學歷採認原則」檢視，截至2022上半年，計有40名學生因為「非經一般常態招生或入學管道」而不被採認學歷（註1）。

然而，何謂「非一般入學管道」，實務上仍難以認定。具體審查方法並未揭露，難以了解實際情況。過去即有一名林姓考生遭以「非一般入學管道」駁回應考，而他認為，入學管道在官網清清楚楚，考選部卻沒有講清楚哪一點不符合，於是林生向法院申請假處分並提起訴願，最後法官認為不准該生應考恐發生重大損害，准許該生考試。

曖昧不清的學歷採認制度，讓雙方都不滿意，如果問題不解決，也難保未來持續上演國外學歷學生與考選部之爭。

師資設備落差大，訓練成隱憂

所有的國外學歷學生透過合法管道出國唸書，念了五年書回來，為了實習卻要排隊十年以上；若要適應台灣的醫療實務現場，非得到教學醫院才能適應嗎？

如果沒有做好源頭把關和管控，進入適應訓練的學生變多、教學現場也更難負荷。在台灣教學醫院現場中，依舊存在師資設備不足與分配不均的困境。

許明翰說明，考量經濟等現實因素，牙醫師大部分都在診所工作，留在教學醫院（編按：依據台灣醫療分級，將教學醫院分為醫學中心、區域、地區醫院三等級）的醫師其實並不多，就算是醫學中心等級，師資也不一定足夠。劉晁銘大學在三軍總醫院實習，雖然三總在評鑑上屬於醫學中心等級的教學醫院，但在劉晁銘實習階段，根管治療科並沒有任何一位專科醫師，僅有三位要考專科醫師的學長而已。

像台大、高醫、中山醫、國防等學校有附設醫院的學校，實習名額多給原校生，國外學生可以選擇的多是等級較低的區域、或地區醫院。許明翰說，現在收外國學歷較多的區域和地區醫院，一個主治醫師可能就得帶四到五個實習醫師，而台大的話，幾乎是一個實習醫師就配一個R4、R5的醫師（第四、第五年住院醫師）。

現於台中榮總實習的陽明交通大學學生朱軒立表示，實習學生的人數，會直接影響到學生可實際操作的病人數量。以中榮為例，朱軒立與另一位住院醫師共用一個診間，在一天四個診次下平均可看兩個病人，一旦加入更多實習醫師的話，一天可能只能看一個病人。

陽明交通大學口腔組織工程暨生技材料研究所教授林元敏指出，提供外國學歷學生實習的台北市立聯合醫院，缺乏齒顎矯正科、兒童牙科、口腔顎面外科之主治醫師和相關設備，這樣的教學環境是否可以提供學生足夠訓練，也是一個疑問。

黃映綺則指出，衛生署2009年研商會議決議國外學生臨床實習名額是國內學生招生容額的十分之一，她拿出2012年公告，公告明載「國外牙醫學系畢業生臨床實作訓練共計30名」，2014年，衛福部將國外牙醫系實習名額提高到50名。

2019年衛福部發布新聞稿，聲明國內牙醫即將過剩，呼籲有考量前往國外就讀牙醫系者，「務必審慎考慮評估」，同時管控外國牙醫學系畢業生臨床實作訓練選配分發員額，未來「會適度降低國外牙醫學系畢業生臨床實作訓練選配分發名額。」

因此，黃映綺主張，衛福部對外國學生實習限額的規定早在2009年祭出，回國等排實習本是出國前就要考量到的事，而非回國後才要求衛福部加開名額。

不過依據「國外醫學及牙醫學畢業生臨床實作訓練選配分發作業要點 」第二點，「本部得依國內醫事人力供需狀況核算，逐年訂定公告前項選配分發之名額」，亦言之，該名額並非固定不變，而會依據人力供需情況逐年調整。此外，實習名額規範在「分發作業要點」中，該要點在法律位階上係屬行政命令（註2），此構成吳信忠所質疑：政府以行政命令限制國外學歷醫師實習分發名額，造成學成歸國的學生可能要排隊數十年以上才能進入醫療現場服務；他認為該舉導致醫療人力的浪費。

吳信忠強調，所有的國外學歷學生透過合法管道出國唸書，念了五年書回來，卻要排隊十年以上，他質疑，若此，國家的法律信賴保護原則何在？

「登山不是只有一條路，一開始有些學生考不好走上岔路，但如今登頂也不行嗎？」吳信忠說，他出面爭取海歸醫師的權益，不盡然是為了自己的孩子，而是這些出國求學的年輕人，為了等待實習，必須等待十年以上的時間。

他也質疑，國外學歷學生在大學時期就歷經實習階段，若要適應台灣的醫療實務現場，「非得到教學醫院才能適應嗎？」

這場延燒十餘年的海歸牙醫事件中，始終離不開「工作權」的爭議，即使吳信忠對海歸牙醫的工作權抱不平，但依據2022年6月行政院訴願決定書（院臺訴字第 1110174274 號）內容指出，「考量醫事人力規劃之完整性，避免醫事人力供需失衡，以及國內醫療教學資源有限等因素，對持有國外學歷申請前往國內醫療機構實習者之容額採取總額控管機制，並未侵害訴願人等之考試權及工作權。」

卡關數百位，未來該何解？

政府看似關上了這條海外習醫的道路，但累積至今數百近千名的海外學生問題，依舊懸而未解。

問題的癥結點，不僅是教學醫院或診所能否容納更多的適應訓練醫師，而是衛福部缺乏對學生實習環境和訓練的統一標準——不僅是針對外國學歷學生，而是全體學生都缺乏這樣的評鑑制度。朱軒立指出，就他個人經驗，由於缺乏一致的評鑑標準，未曾聽聞有任何學生在實習階段被刷掉。

今年9月，衛福部曾召請國內八大牙醫學系教授、各教學醫院牙科部主任討論由衛福部委託醫院牙科協會做的實習量能調查，調查採以醫院的診療椅數量、主治醫師科別等量化數字進行，結果指出，因為訓練的師資和設備不足，後段的教學醫院和前段有巨大差異，如果在後段教學醫院開出更多實習名額，恐更難維護教師教學和學生學習品質。

衛福部對此結果並未正面回應，而在10月底於連署平台表示，會重新盤整國內師資、硬體設備和醫療需求，在保障國人口腔醫療品質下重新擘劃。不過這樣的計畫需要全方面盤點，才能掌握現在各間醫院資源、學生實習狀況，以及到底什麼樣標準的醫院，才適合國內外學生進行實習。許明翰認為，建立全台一致的實習環境和標準，就需花上三到五年的時間。

這次風波，以行政院院長蘇貞昌和衛福部部長薛瑞元雙雙在11月11日承諾「不提升實習名額」、「七項附帶決議不執行」暫時畫下休止符，不過問題仍在。等待的人愈多、衛福部的壓力愈大，現在卡關的400位、還在就讀的600位、甚至在最後不須學歷甄試，搶在年底入學的學生該如何處理？如何做到不侵害雙方權益並讓彼此滿意，對衛福部來說仍是未解的難題。

許明翰表示，衛福部迫於民意壓力暫時「不實施附帶決議」是正確的，但難防未來有其他勢力造成鬆動，不過民主國家本來就是讓不同的聲音有角力空間，這點他不反對。值得繼續討論的是，如何讓台灣民眾擁有良好的醫療品質，以及現有醫療資源分布不均的問題該如何解決。

「台灣到底缺不缺牙醫」爭論白熱化，就算是在台北市中心牙醫診所林立的蛋黃區，熱門的牙醫診所若是不預約，可能也很難當天看到。但在偏鄉地區，人口數也往往撐不起一間牙醫診所。

「台灣不缺醫師，缺的是好醫師，」許明翰以通膨比喻，每年成長一點是經濟成長指標，但大量醫師流入醫療市場，就會像劇烈通膨造成市場崩壞；江昱安則認為，當競爭更激烈，不好的牙醫師自然會被淘汰。不過是訓練不足造成整體醫療品質的下降，還是市場競爭讓民眾可以選擇更優質的醫師？難以論斷。

許明翰認為，如果要保證台灣牙醫的品質，需要考慮各實習醫院情況，目前存在前後段醫院訓練條件不一問題，衛福部應建立台灣內部實習醫院標準、設定機制考核學生合不合格、甚至是不合格的重訓方式等等。至於附帶決議提到，欲針對至偏鄉或特殊機構服務兩年的外國學歷學生額外增加實習名額，該內容並未指出投入偏鄉、長照或身心障礙特殊需求領域前需經甚麼樣訓練，讓未經訓練的學生直接進入現場，後果不堪設想。他認為，必須重新盤點偏鄉資源現況、完善特殊需求地方訓練，以及怎麼做才可能建立合適機制，引導人力進入真正有需求的地方。

本土小牙醫聯盟重申，名額控管和擇優錄取是他們期待能完成的理想目標，台灣醫療教育能負擔員額有限，若實施附帶決議四年消耗400位排隊等待實習者，也就是一年增加100位學生，不論是台灣學生或外國學生學習權益可能都會受影響。《醫師法》修法過後，未來若能借鏡國外進而規範外國學歷醫師制度，透過嚴謹的多階段考試和當地學習，更能確保醫師具足夠能力，協助台灣整體醫療水平上升。

台灣海歸醫師的爭論，如今已十餘年過去，國外學歷學生和本地學生的工作權益，主政者如何平衡？面對大量海歸醫師衝擊本地醫療市場，又該如何確保醫療品質，守護民眾的健康？

透過設立年通過率僅3至6%的學歷甄試窄門下，政府看似關上了這條海外習醫的道路，但累積至今數百近千名的海外學生問題，依舊懸而未解；門被關上了，但外頭的排隊人龍依然進退不得。

（應受訪者要求，江昱安、汪志強為化名）

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註1：附帶決議第四條即希望衛福部研擬相關配套，停用「國外大學或學院醫學系科學歷採認原則」，回歸規定較鬆散，對於修習課程、畢業學分皆沒有規定的教育部「大學辦理國外學歷採認辦法」。

註2：在台灣行政法律體系中，「要點」為行政規則。行政規則指的是，「上級機關對下級機關」、「長官對屬官」，依其權限或職權為規範機關內部秩序及運作，所為非直接對外發生法規範效力之一般、抽象之規定（《行政程序法》第159條參照）。

是以，行政規則無需如法規命令送立法院審查；行政機關依「行政自我拘束原則」而產生事實上之對外效力，只要人民不予爭執，行政規則自亦發生某種程度之對外效力。「國外醫學及牙醫學畢業生臨床實作訓練選配分發作業要點 」係屬行政規則，為政府上級機關對下級機關所進行的「內部」運作要求。