“波波”的医师梦：台湾海归牙医争议十余年，难题该何解？

350，是台湾牙医师公会对每年牙医学系招生总人数的建议；391，则是总额管制下的年招生名额。但离开台湾、前往海外就读医学院的学生，则不受总额管制的限制。而此，纷扰台湾医疗已逾十年。

11月13日午后，身穿白衣、头系黄色标语、手在胸前比叉的抗议人群，在台北市街头集体躺平，他们齐声大喊：“反特权、反黑箱、要公平、护健康！”这些人是台湾牙医师，他们走上街头，抗议“有人”躺平就能当医师。

他们口中的“有人”，说的是“波波”医师；“波波”是台湾对留学波兰医学院学生的称呼，波兰自2004年加入欧盟，成为《医师法》认定不须学历甄试地区后，一跃成为台湾学生留学习医的热门国家。尔后，另有前往西班牙、捷克等国就读的台湾学生，如今，这些被称为“波波”的牙医系在学学生，已超过台湾每年牙医系毕业生总数。

学历甄试

牙医师陈柄世指责政府多年的不作为，曾参与十年前的531大游行——台湾最早反对“波波学历”的倡议行动，也是有史以来罕见大规模的医学生运动——讲到激动处，他不禁义愤填膺：“十年前我在中正纪念堂前抗议，为什么十年之后，我又要站在这里？”

牙医师们这次反对的不是别的，正是争执许久的外国学历医师争议，今年5月30日《医师法》修法，明定今（2022）年底12月31日以后入学的学生，一律需经学历甄试才能参与国家考试；在过去，只要是欧洲、日本、美国、加拿大、南非、澳大利亚、纽西兰、新加坡及香港等九大地区的西医、牙医、中医毕业生，不需经过学历甄试，即可参加第一阶段医师国考。之后，自2023年元旦起，如非当地注册医师、且执业五年以上者，一律得参加学历甄试才能参加国考。

对这群上街的牙医师来说，他们质疑的是《医师法》的七项附带决议；民进党立法委员吴玉琴指出，国外学历通过国考牙医师一阶、当年度却未获分发现象，自2017年开始，累积至今已有近400名学生排队等待适应训练。在今年5月立法院卫生环境委员会议，卫福部部长陈时中和次长石崇良证实，正在赴外习医两大国波兰、西班牙就读牙医系的学生共有600人，且未来五到六年回台的人数会更多，“塞车”情形即将日益加重。

附带决议为了解决外国学历学生等待实习排队卡关的问题，提出以偏乡公费服务，并增加现行卫福部提出的一年分发给外国学历学生的50名临床实作训练额，计划在四年内解决400名学生的排队问题。

适应训练

“牙医系是一个手工业，如果这个行业每年增加更多实习生，这个系有办法好好训练学生吗？”中华民国牙医师公会全联会青年委员会委员许明翰说，如果以现在400名学生分四年加入适应训练，平均一年增加100位学生，教学医院现场恐难负荷，不仅每位老师平均负责学生变多，每个学生可获得实际练习的机会也随之减少。对于重视“手作”的牙医养成，可能将大打折扣。

同时，在台湾社会争议十余年的“波波医师”，如今重回舆论视野，不少民众也对其专业能力打上问号。波波医师的专业能力为甚么无法取信本地医师？“技不如人”真是如此吗？

跨海习医，外国牙医养成记

不管是哪国实习生，十个总会有一、两个能力不足或态度不佳；外国学生更可能意识到会有一定比例的人不喜欢你，将你的表现放大，所以态度会更谦虚。

江昱安回台考到医师执照后已执业多年，非医学系毕业的他，原本念医不在他的职涯规划，但大学毕业后不巧碰上金融海啸，使他萌发继续升学读书的念头。江昱安想到自己矫正牙齿经验，良好的效果让他觉得牙科很神奇，可以大幅度改变一个人的脸形；自己也对美术和手做有兴趣，在和牙医师亲戚咨询后，2008年出国赴波兰习医。

“跟台湾比起来，我们的入学管道确实比较不困难，”面对外界以台湾和外国入学难易度做比较，指国外学历医师是考不上台湾本地医牙学系，才透过代办申请到国外求学，江昱安没有反驳。“不过最后大家都执业面对病人，在实务上我认为完全没有差别。”

波兰牙医系学制五年，江昱安表示，入学以托福和高中成绩申请，初审过后由当地教授亲自来台湾面谈，并非透过视讯，课程则采全英文教学。包含江昱安在内的国内外学历医师指出，各国牙医教材并没有太大差异，都是按照同样教科书，主要的差别在于“实习”制度。

台湾牙医系学生在五年级时成为见习生，学生以旁观者角度学习，主治医师讲解临床如何操作、提醒那些是和课本有关系，大六才成为实习生，实际动手做。波兰则是大二就踏入临床学习，每教完一科就让学生直接操作案例。临床实习过程，台湾学生主要以英文和病人沟通，老师会协助翻译成波兰语，确保过程顺畅无阻；同时，学生在实习过程中，每阶段考试皆需及格，才能通过。

西班牙也采取同样制度，学生在大三踏入实习，上学期学完理论、下学期直接上场，实习后还得考试，通过才能进入下一阶段。西班牙属旧欧盟、西欧地区，学历较波兰等国较少争议，毕业后更可以直接取得西班牙牙医师执照，可留在西班牙或欧盟其他国家执业，近年有愈来愈多学生前往西班牙习医。

媒合学生至国外习医的代办机构GEC国际教育中心的汪志强表示，以位于西班牙瓦伦西亚埃雷拉牙医系（CEU）的申请手续而言，分成两阶段，第一个阶段是书审高中成绩，第二阶段学校会安排线上的笔试和面试，过程中有专门的教务老师带领申请同学进行辅导练习。虽然学制是以英文教学，但学校在大一即会安排每周至少四小时的西文课，从零基础教起，学习范围以牙科诊间用语为主，以利学生在大三进入临床实习时能与当地病患沟通。

对到欧洲念书的台湾学生来说，除了基础理论、补牙齿、抽神经与拔牙等专业医学知识外，另个挑战就是适应当地环境和语言学习。一位在西班牙取得学历的台湾牙医师便对《医生医》提及：“为通过大一、大二的语言检定考，特地聘请西文家教，透过努力学习才有办法在大三踏入诊间，与病人沟通。”

对台湾本土的医牙学系学生、或是执业医者来说，他们普遍对前往波兰等国就读的医学生专业能力有所存疑，而毕业即取得医师执照的规定，更让不少人心生忧虑，担心因此降低台湾的医疗品质。

牙医师公会全国联合会理事、小孩正为西班牙牙医系毕业的吴信忠则反问：“外国人的命不是命吗？外国政府的医师执照会随便发给你？”吴信忠认为，台湾是入学从窄、毕业从宽，而外国是申请入学制度、毕业从严，学制不同而已。

从留学波兰、西班牙等医学生的角度来看，课程按部就班、实习时数不见得少、通过门槛也属严苛，难称是本土医师所言的“躺平就能当医师”；而牙医科极为重视手做与实务经验，学历不能完全反映出一个牙医师的能力。搜寻全台牙科预约最大线上平台、汇集超过十万则真实评价的网站“牙医小帮手”，国外学校毕业医师的评比不差，仍有不少留言对海归医师给予正面评价；江昱安也是其中之一。

然而，自2009年国外牙医毕业生进入台湾医院进行实习，一直有专业素质和工作态度较差的质疑。江昱安以自身曾在医院担任PGY（post-graduate year training，毕业后一般医学训练）、同时指导过台湾和外国学生经验表示，不管是哪国实习生，十个总会有一、两个能力不足或态度不佳，“外国学生更可能意识到会有一定比例的人不喜欢你，将你的表现放大，所以态度会更谦虚。”至于专业能力，江昱安认为外国学历学生可能不像本国学生在实习前有学长姊的经验传承，比较容易“踩雷”，因而较易被贴上程度不好的标签。

综合性问题、体制漏洞多

大家觉得最不开心的是，每个考上医牙的学生都牺牲很多童年时光，人家在放假、我们在读书，甚至有人重考好几年，三、四十岁才来念的人都有。

前台湾牙医学生联合会发言人，同时也是台中中山医学大学牙医系学生的赵御婷提及，他们强烈反对的原因相当复杂，“就像一个人生病可能同时肝脏加肾脏都有问题，有牙周疾病也有牙髓上的问题”，从心里到体制层面，都让他们感到不满。

心理上的相对剥夺感是本土牙医反对的重要原因。本土小牙医联盟统计，国内牙医学系正规管道入学机率仅0.33%，又附带决议出炉前，赵御婷已耳闻风声，去年（2021）9月初便有波兰代办家长团体在游说立委，希望能开放更多实习名额，这也是她口中一再强调的“公平性”问题。

“大家觉得最不开心的是，每个考上医牙的学生都牺牲很多童年时光，人家在放假、我们在读书，甚至有人重考好几年，三、四十岁才来念的人都有。”同样是重考生的赵御婷，眼见国外留学生报考国考人数一年比一年多——从2017年的168人，直线上升到2022年的513人——甚至诉求更多实习名额以加速执业速度，她认为，相较在台湾需经过激烈竞争才能成为牙医系学生的他们来说，相对剥夺感强烈，反弹程度也相应暴增。

尽管外国学历学生在国外已受过实习训练，本土学历学生与医师也都表示，他们并非想要一竿子打翻一条船，众多外国学历学生内，一定有优秀的。不过台湾无法对国外医师养成有所把关，因此后段机制筛选就显为重要。

牙医师刘晁铭指出，目前台湾政府并未与波兰、西班牙建立正式管道，从而了解该校医学训练的过程。本土牙医师并不否认有优秀实力和良好态度的国外学历医师，但政府缺乏统一的管控与训练标准，让他们有所担忧。

本土小牙医联盟召集人黄映绮认为，开放海外管道，应该是让最优秀的人才回来，牙医能力的培养需要多年实战经验养成，她认为尽管接受实习训练，毕业不久的学生在缺乏实战下，能力都还在养成阶段。她建议，海外医学生的能力认证方式，除了今年修法所设下的学历甄试外，亦可进一步规定外国学历学生拥有当地医师执照，或是由政府检核特定学校的教学是否严谨。

许明翰以美国对国外学历医师的规定为例，如果要到美国执业，得先在当地缴学费上两年为外国学生所开设的“高阶认证学程（Advanced Standing Program）”，并通过纸笔考试、以假牙进行的临床考试，和真人的临床考试等数阶段国考。学生上完两年课程和通过所有考试，才能申请执照在当地执业。

对此争议，依据教育部出版的“欧洲地区外国大学参考名册”，尽管上面罗列数百所大学，但仅注明“作为国人留游学选校之参考资料，并不作为‘认可名册’之用”，该名册并指出，“国内各用人或考试机构采认国外学历者，得由各该主管机关参照‘大学办理国外学历采认办法’规定办理。”

根据卫福部2017年发布的“国外大学或学院医学系科学历采认原则”，该原则适用同年1月1日后在国外开始修习医学科系之学生，并采负面列表，如果学位“透过函授方式取得”、“非经一般常态招生或入学管道”、或是学生“不具当地国医师执业应考条件”，皆不采认。

2021年，外国学历学生首度受卫福部以“国外大学或学院医学系科学历采认原则”检视，截至2022上半年，计有40名学生因为“非经一般常态招生或入学管道”而不被采认学历（注1）。

然而，何谓“非一般入学管道”，实务上仍难以认定。具体审查方法并未揭露，难以了解实际情况。过去即有一名林姓考生遭以“非一般入学管道”驳回应考，而他认为，入学管道在官网清清楚楚，考选部却没有讲清楚哪一点不符合，于是林生向法院申请假处分并提起诉愿，最后法官认为不准该生应考恐发生重大损害，准许该生考试。

暧昧不清的学历采认制度，让双方都不满意，如果问题不解决，也难保未来持续上演国外学历学生与考选部之争。

师资设备落差大，训练成隐忧

所有的国外学历学生透过合法管道出国念书，念了五年书回来，为了实习却要排队十年以上；若要适应台湾的医疗实务现场，非得到教学医院才能适应吗？

如果没有做好源头把关和管控，进入适应训练的学生变多、教学现场也更难负荷。在台湾教学医院现场中，依旧存在师资设备不足与分配不均的困境。

许明翰说明，考量经济等现实因素，牙医师大部分都在诊所工作，留在教学医院（编按：依据台湾医疗分级，将教学医院分为医学中心、区域、地区医院三等级）的医师其实并不多，就算是医学中心等级，师资也不一定足够。刘晁铭大学在三军总医院实习，虽然三总在评鉴上属于医学中心等级的教学医院，但在刘晁铭实习阶段，根管治疗科并没有任何一位专科医师，仅有三位要考专科医师的学长而已。

像台大、高医、中山医、国防等学校有附设医院的学校，实习名额多给原校生，国外学生可以选择的多是等级较低的区域、或地区医院。许明翰说，现在收外国学历较多的区域和地区医院，一个主治医师可能就得带四到五个实习医师，而台大的话，几乎是一个实习医师就配一个R4、R5的医师（第四、第五年住院医师）。

现于台中荣总实习的阳明交通大学学生朱轩立表示，实习学生的人数，会直接影响到学生可实际操作的病人数量。以中荣为例，朱轩立与另一位住院医师共用一个诊间，在一天四个诊次下平均可看两个病人，一旦加入更多实习医师的话，一天可能只能看一个病人。

阳明交通大学口腔组织工程暨生技材料研究所教授林元敏指出，提供外国学历学生实习的台北市立联合医院，缺乏齿颚矫正科、儿童牙科、口腔颚面外科之主治医师和相关设备，这样的教学环境是否可以提供学生足够训练，也是一个疑问。

黄映绮则指出，卫生署2009年研商会议决议国外学生临床实习名额是国内学生招生容额的十分之一，她拿出2012年公告，公告明载“国外牙医学系毕业生临床实作训练共计30名”，2014年，卫福部将国外牙医系实习名额提高到50名。

2019年卫福部发布新闻稿，声明国内牙医即将过剩，呼吁有考量前往国外就读牙医系者，“务必审慎考虑评估”，同时管控外国牙医学系毕业生临床实作训练选配分发员额，未来“会适度降低国外牙医学系毕业生临床实作训练选配分发名额。”

因此，黄映绮主张，卫福部对外国学生实习限额的规定早在2009年祭出，回国等排实习本是出国前就要考量到的事，而非回国后才要求卫福部加开名额。

不过依据“国外医学及牙医学毕业生临床实作训练选配分发作业要点 ”第二点，“本部得依国内医事人力供需状况核算，逐年订定公告前项选配分发之名额”，亦言之，该名额并非固定不变，而会依据人力供需情况逐年调整。此外，实习名额规范在“分发作业要点”中，该要点在法律位阶上系属行政命令（注2），此构成吴信忠所质疑：政府以行政命令限制国外学历医师实习分发名额，造成学成归国的学生可能要排队数十年以上才能进入医疗现场服务；他认为该举导致医疗人力的浪费。

吴信忠强调，所有的国外学历学生透过合法管道出国念书，念了五年书回来，却要排队十年以上，他质疑，若此，国家的法律信赖保护原则何在？

“登山不是只有一条路，一开始有些学生考不好走上岔路，但如今登顶也不行吗？”吴信忠说，他出面争取海归医师的权益，不尽然是为了自己的孩子，而是这些出国求学的年轻人，为了等待实习，必须等待十年以上的时间。

他也质疑，国外学历学生在大学时期就历经实习阶段，若要适应台湾的医疗实务现场，“非得到教学医院才能适应吗？”

这场延烧十余年的海归牙医事件中，始终离不开“工作权”的争议，即使吴信忠对海归牙医的工作权抱不平，但依据2022年6月行政院诉愿决定书（院台诉字第 1110174274 号）内容指出，“考量医事人力规划之完整性，避免医事人力供需失衡，以及国内医疗教学资源有限等因素，对持有国外学历申请前往国内医疗机构实习者之容额采取总额控管机制，并未侵害诉愿人等之考试权及工作权。”

卡关数百位，未来该何解？

政府看似关上了这条海外习医的道路，但累积至今数百近千名的海外学生问题，依旧悬而未解。

问题的症结点，不仅是教学医院或诊所能否容纳更多的适应训练医师，而是卫福部缺乏对学生实习环境和训练的统一标准——不仅是针对外国学历学生，而是全体学生都缺乏这样的评鉴制度。朱轩立指出，就他个人经验，由于缺乏一致的评鉴标准，未曾听闻有任何学生在实习阶段被刷掉。

今年9月，卫福部曾召请国内八大牙医学系教授、各教学医院牙科部主任讨论由卫福部委托医院牙科协会做的实习量能调查，调查采以医院的诊疗椅数量、主治医师科别等量化数字进行，结果指出，因为训练的师资和设备不足，后段的教学医院和前段有巨大差异，如果在后段教学医院开出更多实习名额，恐更难维护教师教学和学生学习品质。

卫福部对此结果并未正面回应，而在10月底于连署平台表示，会重新盘整国内师资、硬体设备和医疗需求，在保障国人口腔医疗品质下重新擘划。不过这样的计划需要全方面盘点，才能掌握现在各间医院资源、学生实习状况，以及到底什么样标准的医院，才适合国内外学生进行实习。许明翰认为，建立全台一致的实习环境和标准，就需花上三到五年的时间。

这次风波，以行政院院长苏贞昌和卫福部部长薛瑞元双双在11月11日承诺“不提升实习名额”、“七项附带决议不执行”暂时画下休止符，不过问题仍在。等待的人愈多、卫福部的压力愈大，现在卡关的400位、还在就读的600位、甚至在最后不须学历甄试，抢在年底入学的学生该如何处理？如何做到不侵害双方权益并让彼此满意，对卫福部来说仍是未解的难题。

许明翰表示，卫福部迫于民意压力暂时“不实施附带决议”是正确的，但难防未来有其他势力造成松动，不过民主国家本来就是让不同的声音有角力空间，这点他不反对。值得继续讨论的是，如何让台湾民众拥有良好的医疗品质，以及现有医疗资源分布不均的问题该如何解决。

“台湾到底缺不缺牙医”争论白热化，就算是在台北市中心牙医诊所林立的蛋黄区，热门的牙医诊所若是不预约，可能也很难当天看到。但在偏乡地区，人口数也往往撑不起一间牙医诊所。

“台湾不缺医师，缺的是好医师，”许明翰以通膨比喻，每年成长一点是经济成长指标，但大量医师流入医疗市场，就会像剧烈通膨造成市场崩坏；江昱安则认为，当竞争更激烈，不好的牙医师自然会被淘汰。不过是训练不足造成整体医疗品质的下降，还是市场竞争让民众可以选择更优质的医师？难以论断。

许明翰认为，如果要保证台湾牙医的品质，需要考虑各实习医院情况，目前存在前后段医院训练条件不一问题，卫福部应建立台湾内部实习医院标准、设定机制考核学生合不合格、甚至是不合格的重训方式等等。至于附带决议提到，欲针对至偏乡或特殊机构服务两年的外国学历学生额外增加实习名额，该内容并未指出投入偏乡、长照或身心障碍特殊需求领域前需经甚么样训练，让未经训练的学生直接进入现场，后果不堪设想。他认为，必须重新盘点偏乡资源现况、完善特殊需求地方训练，以及怎么做才可能建立合适机制，引导人力进入真正有需求的地方。

本土小牙医联盟重申，名额控管和择优录取是他们期待能完成的理想目标，台湾医疗教育能负担员额有限，若实施附带决议四年消耗400位排队等待实习者，也就是一年增加100位学生，不论是台湾学生或外国学生学习权益可能都会受影响。《医师法》修法过后，未来若能借镜国外进而规范外国学历医师制度，透过严谨的多阶段考试和当地学习，更能确保医师具足够能力，协助台湾整体医疗水平上升。

台湾海归医师的争论，如今已十余年过去，国外学历学生和本地学生的工作权益，主政者如何平衡？面对大量海归医师冲击本地医疗市场，又该如何确保医疗品质，守护民众的健康？

透过设立年通过率仅3至6%的学历甄试窄门下，政府看似关上了这条海外习医的道路，但累积至今数百近千名的海外学生问题，依旧悬而未解；门被关上了，但外头的排队人龙依然进退不得。

（应受访者要求，江昱安、汪志强为化名）

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注1：附带决议第四条即希望卫福部研拟相关配套，停用“国外大学或学院医学系科学历采认原则”，回归规定较松散，对于修习课程、毕业学分皆没有规定的教育部“大学办理国外学历采认办法”。

注2：在台湾行政法律体系中，“要点”为行政规则。行政规则指的是，“上级机关对下级机关”、“长官对属官”，依其权限或职权为规范机关内部秩序及运作，所为非直接对外发生法规范效力之一般、抽象之规定（《行政程序法》第159条参照）。

是以，行政规则无需如法规命令送立法院审查；行政机关依“行政自我拘束原则”而产生事实上之对外效力，只要人民不予争执，行政规则自亦发生某种程度之对外效力。“国外医学及牙医学毕业生临床实作训练选配分发作业要点 ”系属行政规则，为政府上级机关对下级机关所进行的“内部”运作要求。