评论｜器官捐赠的抉择：自愿捐赠、预设默许，与家人意见

近两年来，香港新闻头条接连出现器官衰竭病人公开征求器官的报导，引发公众就本地器官捐赠政策的讨论。自食物及卫生局局长高永文于2015年表示，会考虑仿效外国立法规定市民“预设默许”（opt－out）捐赠器官，公众讨论便聚焦于“自愿捐赠”（opt－in）和“预设默许”两个制度的选取之上。到底两项政策的分别是什么？

自愿捐赠、预设默许、强迫抉择

许多网站的会员注册页面上，都会有一行小字：“我希望将来接收此网站的 Newsletter”，或是诸如此类的内容。有时候你得主动在小方格上打勾，有时候那个小方格上已经打了勾，如果你不同意，就得主动点击取消。前者正是一种 “opt－in” 制，后者则是 “opt－out” 制。在日常，我们可轻易 “opt－in” 或 “opt－out” 接收电邮，但对自己身后能否捐赠器官却没有那么大的话事权，毕竟托梦之言没有法律效力，最终还是得交由家人或是政府的预设制度决定。

在“自愿捐赠”制中，医疗团队必须得到死者生前的明确同意（Explicit Consent），方能摘除死者器官进行移植，若公民生前没有明言取态，则假定他不同意捐赠器官。在“预设默许”制中，公民被预设对捐赠器官有推定同意（Presumed Consent），若他们生前没有明言拒绝器官捐赠，便被视为默认捐赠器官。

不过，“自愿捐赠”与“预设默许”，只是器官捐赠政策的其中一个维度，另外一个则是家人取态。硬性（hard）的政策并不会与家人讨论死者的器官会否被捐赠出去，例如奥地利和新加坡就奉行硬性预设默许制；软性（soft）政策则尊重家人意见，某些时候甚至让家人意愿凌驾死者生前指示，例如西班牙的软性预设默许制。

另外，小方格被预先打勾是一种预设答案，被预先空了下来，其实也是另一种预设答案。只有一种方法可以避免预设任何答案，那便是一视同仁同时陈列出“我希望将来接收此网站的 Newsletter”与“我不希望将来接收此网站的 Newsletter”的选项，并要求访客选择。套用回器官捐赠的情况中，此举称为“强迫抉择”（mandated choices）：人们被要求明确声明他们是否同意于死后捐赠器官。目前此政策并不算流行，原因不难想像：人口普查的成本高昂，况且强迫他人答题也有违自由精神；若要是推行“强迫抉择”制但又不强制执行，便不难想像许多人会选择不回答，最终还是得回归预设答案。

在了解了几种常见的器官捐赠制度后，先谈谈最近很热门的“预设默许”制的争议。

“预设默许”侵犯自主权和产权？

提起“预设默许”，头号争议便是侵害自主权。我的主张却是，“预设默许”与自主权没有关联，因为不管预设选项为何，一个没有在生前做出指示的人，对自己身后的器官都没有实然主权。在所有行软性预设默许制的国家中，器官的去向由家人决定；行硬性制的国家中，器官的去向由死者生前决定或医疗团队决定。无论在任何情况下，生前未有表态的死者，都不可能自主决定自己的器官去向。

另一个争议，是“预设默许”背后的假设令人感到自己的产权受侵害。“预设默许”制假设，社会中的沉默者同意死后将自己的器官交给公共医疗系统分配。但如果政府无权过问人们如何处置自己的遗产，那又怎么可以假设人们同意公共系统能处置自己身后的器官呢？产权是人权的一部分，“预设默许”难道不是侵犯人权吗？

然而，公共系统不是没可能被赋权以分配人们遗产的。事实上，只要公众同意，这绝对没有问题──这不就是集体认同后的共产主义吗？公共系统也有可能被赋权以分配人们身后的器官，除了因为器官不是一般财产（否则器官买卖早就合法化了），还因为社会甚至有很好的理由相信，死者器官的共产主义比起整个社会的共产主义更易做到按需分配、更自由（不希望自己器官被纳入公共用途者只需要登记，而毋须移民、参政或是发动革命）、能创造更多效益。保障产权的其中一个原因，是人们可运用私人财产增进自己的福𧘲，而个人的福祉增长则代表社会整体福𧘲同样增长，但不被公共系统征用的遗产有许多用途，未被捐赠的器官则无法创造任何福𧘲。

社会共识的重要

“预设默许”确实会增加人们拒绝身后器官遭纳入公用的成本，但只要这是社会共识而不是强行实施，大众肯定“人们普遍同意死后将自己的器官交给公共医疗系统分配”这条假设，“预设默许”便是公民赋权予社会的结果。然而，若大众普遍不赞同捐赠器官，“预设默许”则难免有削弱产权之虑：大部分人并未赋权予社会处置其器官，他们却必须付出额外成本行使自己器官不遭征用的权利，并不合理。

不过，“自愿捐赠”制其实亦令希望捐赠者需要付出成本登记，简直有如惩罚希望做好事的人，因此不管我们对器官捐赠的预设答案为何，都总有一群人需要付出额外成本。按照效益论考量，“自愿捐赠”与“预设默许”该取决于社会共识，让大多数人免去改变选择的额外成本。

有些数据很有趣：在一些国家中，在调查中表示愿意捐赠器官者总是比实际登记成为器官捐赠者的人数多出许多。如果这是单纯的惰性，那么政府推行“预设默许”制就成了应有之义，不光增加器官供应量，也帮助许多人节省行善的成本；不过，若然政府为了回应两组人数的巨大落差而推广“预设默许”制，结果反倒遇到阻力，那我们便能上一堂宝贵的心理学课了。

要是我们想推行“预设默许”制，或许我们该做个全港普查，调查全港有多少人愿意捐赠器官，再与实际登记者的数量做出比较，结果应该会颇具参考价值。

有人会问，推行“预设默许”制必然有助增加器官供应吗？

统计学告诉我们，普遍而言，不管行软性还是硬性制度，推行预设默许法的国家的器官捐赠率的确比较高。然而，我们也可以将荣耀归于其他难以量化的因素，例如登记器官捐赠的途径、深切治疗部的医疗照护、协调者（Coordinator）与死者家属间的沟通、运输交通等等。更何况，在行软性预设默许的国家里，最终做出捐器官之决定的始终是家人，而不是法律。

到头来，我们还是得回归鸡与蛋的问题：一个社会假设能获取足够民意支持通过“预设默许”制，那拥有高器官捐赠率也不足为奇吧？

有人认为政府该担任领导角色，不该任何将政策都交由民意决定。然而当谈到“自愿捐赠”还是“预设默许”比较适合某个特定社会时，我认为唯一的判准，就是社会共识。捐赠者与受赠者都是公民，都有可能是我们的亲属、朋友或是本人，让所有潜在的捐赠者与受赠者共同决定，实在再公平不过。

被忽略的家人代理角色

社会上对于“预设默许”与“自愿捐赠”的讨论很多，相较之下器官捐赠的另一个面向──家人意愿，则受到忽视。

当没立遗嘱的人死亡时，其遗产会由家人处理；而生前没指示是否捐赠器官的人死亡后，其器官去向由家人决定，似乎也顺理成章。

目前大部分国家，毋论行自愿捐赠或预设默许制，均会咨询家人意愿。这不仅仅是为了尊重家人意愿，亦因为没立遗嘱的人或许生前曾向家人透露是否愿意捐赠器官，家人或许得知死者的真正意愿，制止或者帮忙捐出没有登记或是临死前改变心意者的器官。

尽管交由家人决定背后，有着假设家人会当死者的忠实代理人的良好愿望，实际上却肯定会出现家人与死者意见相左，以致医疗团队得因此违背死者遗愿，减损曾做出生前指示者自主权的案例。然而，若家人在器官捐赠流程中无权发言，除去感情因素以外，也有机会令得知死者真实心愿的家人无法左右决定，结果还是会减损死者的自主权。

在软性制中，比起争议的“自愿捐赠”还是“预设默许”，家人的决定才是关键。不管病人生前有没有指示过，而政策又预设他有什么指示，器官捐不捐最终还是得交给家人拍板。最吊诡的地方在于，在实行自愿捐赠制的地方，有心捐赠器官者反倒更有动机告知家人心愿，而医疗团队也有更多理据游说家人依循死者遗愿。反之，在捐赠器官风气低落的地方推行软性预设默许制，纵使过五关斩六将成功立法，最终也很有可能因家人一句反对而作罢。

因此，在讨论器官捐赠政策时，我们万万不可忘记家人的角色。我们究竟期望家人在处置死者器官的过程中有多少话事权？政府在尊重死者意愿与家人意愿间的平衡上，该如何拿捏？抚心自问一句，我们是否愿意将自己的遗体交托予家人全权处理，不再在意自己的遗愿，只因不想他们伤心？我们花上许多时间谈论两种制度，却一直忽略讨论家人的位置。

（Fava Bean，自由撰稿人）

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