疟疾、水坝、艾滋与肺炎：谭德塞的“政治经纪人”之路

2020年1月28日，依据中国官方数据，新冠肺炎确诊人数已达6058人，死亡人数132人。彼时离病毒被武汉地方医院上报的2019年12月27日已有一个月，武汉也已经封城五天。

世界卫生组织（WHO）总干事谭德塞博士（Dr Tedros Adhanom）在这一天在北京会晤中国国家主席习近平，称赞中国政府的疫情应对。两天之后的1月30日，世卫组织宣布疫情为国际公共卫生紧急事件（PHEIC），但不建议封闭国界、中止贸易。此前此后，多个国家包括美、意、澳等停飞了来自中国的航班，无视WHO的这一建议。

之后，世卫组织派出专家组到北京、上海、以及疫情中心区武汉调研，于2月24日发布了报告，进一步肯定中国的应对方式。随后，谭德塞于2月29日举办了另一场新闻发布会，补充强调称在窗口期变窄、风险升高的情况下，各国需要采取“积极遏制手段”，但考虑到世界46个国家感染的绝对人数，将疫情宣布为世界范围内的“大流行”仍“为时过早”。

谭德塞和WHO的这一系列反应，被指责为缓慢迟钝，有曲意讨好中国政府之嫌，他本人也陷入了公共危机漩涡。在公众请愿网站change.org上，已有超过40万人签名向联合国呼吁谭德塞辞职，理由是WHO应该保持政治中立，不应该仅相信中国政府提供的数据，且不应该“出于任何政治因素，将台湾排除在外。”

谭德塞博士何许人也？二战后成立的世界卫生组织，作为“世界医生的良心”，是否是国际政治的真空地带？不管如何，WHO及其领导人显然不是单纯的人道主义者和技术专家，医疗政治也是现实政治的一环，影响着人类在协作抗击传染病的过程中的种种努力、选择、成功或失败。

WHO：传染病防治的世界联军

传染病至少从一万多年前的新石器时代便开始了。在世界范围内防治各种疾病、特别是流行病的构想，则起源于20世纪之初的欧洲。由于工业革命的蓬勃推力和全球范围内的贸易增长，世界范围内出现了高速城市化、人口流动和贫富分化，为霍乱、伤寒、斑性伤寒、肺结核等流行病传布提供了土壤。二战之后，各国想要整合现有卫生组织，1948年，在联合国框架下成立了今天的世界卫生组织WHO。

早期的国际性卫生组织往往关注那些会影响到政治经济秩序的疾病，如霍乱、鼠疫和黄热病，或只对疾病进行监控和报告，预防和治疗力度相当有限。更早时，德国病理学家 Rudolph Virchow（1821-1902）等人注意到疾病的产生也依赖于住房条件、卫生、营养和教育，甚至与社会贫富分化有极大关联，于是提出了“社会药物”（social medicine）的概念，即社会条件对疾病的产生有决定性作用，预防和治疗传染病也要从社会方法入手。

于是，“生物医药”和“社会药物”方法，实际上在面对疾病时形成了重大分歧。按照哈佛大学公共卫生学院的 Paul Farmer 的看法，现代医学仍然视疾病的分子基础为终极答案，成果也不可不谓汗牛充栋；但这种探索，导致人们在面临本应是生物-社会现象的疾病时，仅仅追问与生物学相关问题。 而生物医药方法，又和制药行业的利益存在紧密联系。

“社会药物”的思潮在战后成立的WHO中产生影响。然而，冷战空气在1950年代降临，改善社会条件的思路迅速被生物医药路径，即强调个体风险防范和医疗技术手段的策略盖过。美国政府的保守主义者们甚至认为社会药物路径与社会主义甚至共产主义威胁密不可分。这种意识形态偏好也影响了WHO的项目运作思路。

WHO从组织层面上就像一支出征特洛伊的希腊联军，军费、粮草、船只、士兵都由各个城邦支持，WHO总干事就像这支近两百多个国家组成的医学联军统帅，负责调配资源、制定战略、统一行动。其预算来源分为两部分。常规预算基金（RBFs）为会员缴纳的经费；预算外基金（EBFs）为各个国家、联合国内部、基金会或个人的捐助。在1970-71年度，预算外基金仅仅占18%；而到了2018-19年度，预算外基金已经占据WHO总预算的87%之巨。有意思的是，虽然在常规预算基金的比例上，中国（7.92%）仅次于美国（22%）与日本（9.68%），但在预算外基金中，美国、德国、英国、澳大利亚、挪威等国的捐助额度远远超过它们的会员费，慈善巨头的身影也有大量指定用途的捐助。这一切，在左右WHO的总干事及庞大属员的路线和策略上的作用日见显著。

那么，这支庞大的医疗队伍，聚集了如此之多的资源，与疾病斗争的实际效果如何呢？在WHO发起的一系列针对特定疾病的历代项目中，最成功的乃是预防乃至根除脊髓灰质炎和天花。1953到1973年任总干事的巴西人 Marcolino Candau 本不情愿发起根除天花运动，但却意外从工业化国家募集到款项，并在1980年代基本消灭了天花。最耗时耗力的则是对疟疾的战争。1950年代，WHO接过根除疟疾的大旗，曾获得美国国会的大笔拨款，后来因为药品价格上涨和船运等因素，资金不足而半途而废，导致疟疾在1980年代重新抬头。等到21世纪，WHO放弃了根除疟疾的目标，转为减疟运动（Roll Back Malaria Program）。

更为复杂的是艾滋病防治，充分体现了生物医药和社会医药的方法分歧，更引起WHO内部争斗。上世纪80年代发现艾滋病和HIV病毒以来，WHO官员 Jonathan Mann 认为许多特定人群被所在社会边缘化或受到暴力威胁而感染HIV（特别是妇女和女孩），也更不容易获得有效的医疗资源（例如同性恋），因此，艾滋病更多地而是社会不公平所导致。 这一社会不平等导致艾滋病的说法，体现了典型的社会医药思路，也容易在发达国家募集资金。在Mann的努力下，WHO成立了全球艾滋病项目，但之后的总干事日本人中岛宏（任期1988-1998）却与Mann决裂，后者离开WHO。WHO试图与联合国开发计划署（UNDP）合作。但WHO更偏向生物医学途径，开发计划署偏向社会发展路径。后者干脆自立门户，1996年，联合国艾滋病联合规划署（UNAIDS）成立，意味着资助方对WHO投了不信任票。 2002年，WHO总干事韩国人李钟郁提出在2005年之前向中低收入国家300万艾滋病感染者提供抗逆转录药物（ARVs）。但这项计划随即遭到抵制，李钟郁本人也在任期内突然离世——他生前没有解决的难题是，WHO面临美国自由贸易条约和知识产权保护的制约，无法向发展中国家提供低廉的药品。

发展主义公共卫生，与政治经纪人谭德塞

谭德塞是WHO的第八任总干事。在官方简历中，谭德塞先后就读于厄立特里亚阿斯马拉大学，在英国伦敦卫生与热带药物学院获得传染病免疫学硕士，并在诺丁汉大学获得社区卫生博士。细观他几次人生转折，与埃塞俄比亚当代政局变换颇为契合。

谭德塞的父亲是一名军人。谭德塞本科毕业之后，即出任军政府（1974-1991）医疗专家。军政府倒台后，他赴伦敦留学，2001年学成回来后在埃塞俄比亚人民民主革命阵线（简称埃革阵）领导下，在北部提格雷地区任卫生局长。在充满争议的2005年埃塞俄比亚大选之后，被提任埃塞俄比亚卫生部长。2012年转任外交部长，直至2017年竞选世界卫生组织总干事。值得注意的是，虽然在政府内位居要职，谭德塞并不是埃革阵政治核心提格雷人民解放阵线（TPLF）的政治局委员，风起云涌的埃塞俄比亚党派政治，在他身上并没有打下深刻的烙印。

埃塞俄比亚近代饱经内战、饥荒和革命，经济水平和医疗资源世界排名靠后。从谭德塞的为官经历和研究发表看来，他一直在经济发展和公共卫生之间试图取得某种平衡。

比如，谭德塞关注疟疾和水坝的关系，他在担任提格雷州卫生局长后，发表多篇文章研究提格雷州修建的小水坝带来的疟疾问题。 这些小水坝是革命战争和干旱之后，在“可持续农业发展与环境恢复”项目中建设的，目的是降低旱灾影响、利用水坝灌溉系统获得更稳定的收成，但容易在雨季后滋生蚊虫，成为恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）的宿主，传播疟疾。谭德塞的结论不是减少建坝，而是水坝应该更多地建在1900米以上地区、并且远离村庄，即是在不牺牲发展的前提下，解决公共卫生问题。

谭德塞在主持提格雷州和埃塞俄比亚卫生工作期间的另一项重要成就，体现出了他的“社会药物”取向。他从2005年开始，在提格雷地区推行“卫生服务推广项目”（HSEP）。根据他的简历，他在2005-12年间建立了3500个卫生中心，16000个卫生站，将婴儿死亡率降低了2/3，艾滋病感染率降低90%，疟疾死亡率降低了75%，并培养了38000名卫生推广工作人员。这些卫生推广工作人员多为学校毕业的女学生，受到一年的医学培训，技能相当有限，但可以向农民传授一些关于艾滋病、疟疾防治的知识，提供简单的医疗上门或诊疗服务，也受到大多数农户的欢迎。这项类似于医疗卫生运动的举措适合埃塞俄比亚国情，也令人联想到中国文革期间的“赤脚医生”。这些医疗基础设施的建设和人员配备，也使埃塞俄比亚对外界医疗援助的依赖程度降低了35%。

有趣的是，此后谭德塞从一种强调自主的公共卫生路线，又走向了依靠大规模医药和资金的高成本路线。从2007年开始，谭德塞先后担任减疟伙伴项目的主席（2007-09）、联合国艾滋病联合规划署（USAIDS）的主席（2009-10）、全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金会的主席（2009-2011），并且从全球动员了大量资金。例如，2011年埃塞俄比亚从美国全球健康倡议“GHI plus”获得4.1亿美元的援助，其中79%用于抗击艾滋。《科学》杂志的编辑曾于2008年炮轰谭德塞主持的减疟项目，称大量资金涌入后，减疟行动还停留在行动倡导和寻找捐赠者上，工作人员没有进入社区；重灾区尼日利亚和刚果（金）的工作毫无起色。

谭德塞也更多地担当起推动政治进程的“经纪人”角色。从卫生部长转任埃塞俄比亚外交部长时（2012-17），水坝再一次进入了他的工作日程。不过，与提格雷州的招致疟疾的小水利工程不同，谭德塞是为一座超级大坝引起的分水问题在苏丹、埃及和国际组织中斡旋。这座名为“复兴大坝”的水坝位于埃塞俄比亚高原的青尼罗河上，青尼罗河携带尼罗河上游80%的水量，发电潜力巨大。建成之后，复兴大坝的发电能力将居非洲第一、世界第七。很多埃塞人认为，早年埃塞俄比亚没有建造大坝，是因为英国殖民主义和尼罗河下游的埃及的阻挠，使得埃塞在现代化进程中停滞不前。甚至在2013年一次总统内部会议中，有埃及要员提议支持埃塞俄比亚反政府武装破坏大坝建设，视频外泄，引发外交危机。经过谭德塞的斡旋，双方外长才达成和平协议。

大坝和疟疾的关系非常密切。水坝工程改变了水体的温度和化学成分，让菹草大量繁衍，形成漂移的岛屿，于是原本活动范围很小的冈比亚按蚊（Anopheles gambiae）可以搭载这些聚集的水草以及尼罗河上的船只，从埃及南部顺流而下，在更大地域内引发恶性疟疾流行。如今，非洲大陆又兴起了一轮建坝热，在撒哈拉以南非洲地区有约2000座大坝，在建的有200座，除了埃塞俄比亚的复兴大坝，尚有刚果的英加第三大坝（Inga 3 Dam）、马拉维的需要筑高的卡穆佐土坝（Kamuzu Barrage）等。这些大坝的建设，是否一定会给非洲带来经济腾飞？世界上90%的疟疾集中于非洲，这些大坝是否会加重疟疾疾患、进而需要投入更多的公共卫生资金、技术、医药和人力？对于埃塞俄比亚和非洲而言，这恐怕是一对需要长期平衡的经济发展与公共卫生的矛盾。

2017年5月17日，在WHO总部所在的瑞士日内瓦，一封由非洲各国驻联合国大使暨非盟驻联合国使团发起的倡议书，呼吁所有55个非盟成员国和世界各国投票给竞选WHO总干事的谭德塞。 倡议书上列举了谭德塞在埃塞俄比亚和非洲区域公共卫生领域中的诸多贡献，称若谭德塞当选，将是第一位领导WHO的非洲人。

埃塞俄比亚需要更多的发展资金，非洲也需要更多的发展资金。显然，非盟成员如此坚定地将谭德塞从非洲区域托举进世界卫生组织这个更大的舞台，是肯定和回报他对非盟的贡献。位于埃塞俄比亚首都亚的斯亚贝巴的非盟总部，不仅仅是非洲国家处理非洲事务的政治心脏，也是非洲与世界国家通过政治外交手段，调动资源发展非洲社会的舞台。谭德塞任埃塞外交部长期间，一项重大的成就便是在时任联合国经济和社会事务部副秘书长、中国外交官吴红波的主持下，领导了“亚的斯亚贝巴行动议程”（Addis Ababa Action Agenda）的谈判工作，其中有193个国家承诺为实现可持续发展目标、特别是欠发达国家提供必要资金。

纵观谭德塞从提格雷州卫生局长、到埃塞俄比亚卫生部长、再到埃塞俄比亚外交部长的仕途轨迹，他在埃塞俄比亚和非洲区域内，将发展议程和公共卫生议程结合到了极致，为自己铺就了通往WHO这一世界组织的领导者道路。

从埃博拉到新冠病毒

2017年5月23日，在WHO总部举行了三轮投票后，谭德塞以超过三分之二票数击败英国推举的David Nabarro博士，当选为WHO第8任总干事。

他上任刚一年，便遭遇了 2018年8月在刚果（金）爆发的埃博拉疫情。

此次疫情的复杂性在于，刚果（金）处在内战状态，又面临国内大选。WHO工作人员不仅需要前往冲突区救治病人、遏止病情扩散，也要与威胁他们生命的虚假信息作斗争。反对党政客称政府在实验室里造出了埃博拉病毒以灭绝民众，另一则谣言说WHO的疫苗将导致不孕不育。2018年底，当选举委员会将疫区两座城市排除在选举之外后，愤怒的人们开始攻击疾病测试中心。

为了与这些政治操纵和阴谋论斗争并保护自身安全，WHO的团队的三分之一的成员都是社会科学工作者，他们一边描绘疾病传染路径，一边搜集虚假信息，并从WhatsApp和地方广播站传播真消息（而不是重复虚假消息）。这项措施取得一些效果，公众逐渐不把疫情和地方政治搅和在一起，但情形时好时坏。2019年4月19日，一名WHO的工作人员Richard Mozoko医生在Botembo地区被枪杀，杀人者一遍又一遍地大喊“埃博拉是不存在的！”。噩耗传来，谭德塞随即去该地区，与政治、商业和宗教领袖见面。

2019年6月12日，已经有约1400人死于埃博拉出血热，并且疫情有向邻国乌干达蔓延的危险，谭德塞仍然再次推迟宣布国际关注突发公共卫生紧急事件（PHEIC）。他在接受《自然》杂志采访时说，如果宣布PHEIC的话，乌干达就会封锁边界80个入口，终止每日25000人的跨境流动和贸易，也会堵上从内战中出逃的人们的一线希望。

PHEIC的宣布相当于在全球拉起警报。因其牵连到一系列复杂的后果，又有2003年SARS的全球防治经验教训，WHO在2005年通过了新的《国际卫生条例》。特别是第12条《PHEIC的确定》、第49条《程序》和附录2《评估和通报可能构成PHEIC的决策文件》，进一步规定了PHEIC的通报、判断和决定过程。这个决策机制由缔约国通报、突发事件委员会建议、和总干事最终决定三方构成。

当缔约国的监测系统发现某项公共卫生事件有成为PHEIC的可能时，需要根据《国际卫生条例》附录2的算法评估情况，并向WHO通报。其标准包括在WHO缔约国内疫情是否造成严重的公共卫生影响；是否不寻常或意外；在国际上，是否对国际传播构成严重危险，是否存在限制国际旅行贸易的严重危险等四条标准。如果满足其中两条，缔约国就有义务上报WHO。WHO总干事再与缔约国磋商，并就事件是否构成PHEIC达成一致时，征询突发事件委员会的意见，作出临时建议；如果总干事与缔约国磋商不一致，也应召开突发事件委员会，并请事发缔约国向突发事件委员会陈述意见。委员会向总干事提供建议后，总干事作出最终决定（条款49.5）。换言之，2005年的《国际卫生条例》既规定了总干事与缔约国应就PHEIC互相协商，也保证了总干事和突发事件委员会在缔约国不配合的情况下，作出PHEIC的决定的可能。

在埃博拉病毒爆发时，反对谭德塞推迟宣布PHEIC的意见来自于美国乔治敦大学国民和全球健康法研究所的公共卫生政策和法律专家Lawrence Gostin。Gostin认为，只有宣布了紧急状态，才能让国际社会作出响应，让援助和资金如2014-16年在西非那样迅速进入该地区。实际上，Gostin正是2017年谭德塞竞选WHO总干事时，对手David Nabarro的顾问，选前向《纽约时报》曝光了埃塞俄比亚卫生部试图掩盖埃塞俄比亚国内霍乱疫情的丑闻。据称埃塞俄比亚在2006年、2009年和2011年先后爆发了所谓的“急性水样腹泻”（Acute Watery Diarrhea），实际上就是霍乱。而谭德塞否认了Gostin的这一指控。Susan A. Bartels等人一篇发表于2010年的研究论文中指出，埃塞政府因为担心会引起贸易禁运和旅游业的衰退，故不愿意将疫情通报为霍乱。

这次武汉疫情爆发并在泰国、日本检出感染者之后，WHO的突发事件委员会的远程会议在谭德塞的主持下于1月22日召开。会议由15名委员、6名顾问组成，向谭德塞提供建议，其中包括中国卫健委的梁万年。22日武汉宣布封城、关闭交通系统等强硬措施后，谭德塞要求突发事件委员会第二天继续开会。此次会议最终不将此次疫情确定为PHEIC，但需要在10天之内再次召开。此外，会议建议寻求某种“中等水平的警报”，以取代在决定PHEIC问题上必须二中择一的两难。1月30日，在谭德塞访问中国两天后，WHO再次召集突发事件委员会，这次与会委员（包括中国）决定确定PHEIC，但不建议各国实施任何旅行或贸易限制。

这种不对旅行和贸易进行限制的考虑，与中国国内的一种呼声颇为契合。从1月25日开始，一条在微信广为流传的消息声称“世界卫生组织WHO以微弱多数终止了谭德塞的提案，暂时未将中国列入全球突发性公共卫生紧急事件，实乃幸事。”，因为“如果被列入的话，中国将被界定为实质上的疫区国。… … 一旦疫情失控，中国的出口货物都将视为疫区国产品，被世界市场所排斥……。”实际上，“谭德塞提案”之说所隐含的谭德塞和WHO站在中国贸易的对立面的说法，无从可考，特别是考虑到WHO法律框架对其行动的限制。因此，无论是中国官方所宣称的第一时间向WHO通报，还是谭德塞本人赴北京与习近平会晤，都算是新的《国际卫生条例》规定下的中规中矩之举，两次声明均提及的避开做“非此即彼的PHEIC选择”、代以更缓和的“居中水平的警报”，和不损害贸易的强调，体现出浓厚的谭德塞决策色彩——试图兼顾疫情防控和经济发展。

疫情防控也成为了国际政治运作的新空间。1月31日，在众多国际航空公司相继对中国旅客实施限制的集体行动中，埃塞俄比亚航空却逆流而上，发出声明，称遵照WHO的建议，将延续亚的斯亚贝巴和北京、上海、广州、成都、香港的航班，并“借此机会感谢中国政府和人民，并全力承诺，无论何时都与中国政府与人民站在一起” 。

消息发布之后，推特上即有人质疑此举是否置埃塞俄比亚人的安危于不顾。这种担忧不无道理，因为中国在埃塞俄比亚生活和工作的人数以万计，春节之后即面临返程高峰，埃塞俄比亚也缺乏足够的检测手段和医疗资源，最先的发热疑似病例需要送往南非进行检测。

有趣的是，2月25号，也就是WHO与中国联合调查组召开新闻发布会的第二天，习近平电话会晤埃塞俄比亚总理阿比‧阿哈迈德，称“在中国人民抗击新冠肺炎疫情的重要关头，总理先生两次来信表达慰问并同我通电话，体现了中埃两国作为全面战略合作伙伴的深厚情谊和相互支持。埃方根据世卫组织建议同中方保持正常联系和交往，展现了对中方的信任，我们对此表示赞赏。”

值得注意的是，埃塞俄比亚与中国是在2017年升级为“全面战略合作伙伴”关系的。此后，埃塞俄比亚摒弃了先前的以提格雷人民解放阵线为核心的政治路线，于2018年选举了意识形态上倾向于美国的阿比‧阿哈迈德（Abiy Ahmed）上台。对于这一次电话会晤，无论埃塞俄比亚媒体，还是埃塞俄比亚总理阿比‧阿哈迈德的个人推特，都显得有些不冷不淡。

阿比在推特上说，他在电话中呼吁中方控制疫情、关照滞留在中国的埃塞俄比亚留学生，“很高兴听闻习主席将提供特别保护和支持” 。在这场牵涉到传染病的国际政治游戏中，中国通过埃塞的支持赢得了声誉，埃塞赢得了对疫情防控资源的承诺和侨民保护，两国之间的贸易和投资没有中断，看起来，谭德塞和世卫组织的行动“功不可没”。

疫情正忽明忽暗地向包括非洲大陆在内的世界各国蔓延。而病毒传播、卫生防疫、世界贸易、经济发展、如同WHO成立之初的国际政治形态，再一次地纠缠在一起。