近年台湾，席卷在无差别杀人的恐惧中。从2012年汤姆熊案、2014年北捷杀人案、2015 北投国小女童割颈案，到2016年小灯泡的悲剧，每次事件中，都有人把归因的茅头指向“疑似精神疾病”。
这让我们必须严肃思考：到底社会上所出现的杀人事件，与精神疾患的关系为何？是否我们试图藉一种非常方便的方式──以“精神病”之名，解释常理所无法理解之事？
今年4月19日，CNEX纪实频道与阅乐书店、《端传媒》合作举办“犯罪、司法、精神病”论坛。论坛中先放映有关于精神病罪犯的纪录片《眼不见为净》（Out of mind, out of sight），并在映后由端传媒评论总监曾柏文主持讨论，请台北大学犯罪学研究所林育圣老师、三总精神医学部曾念生医师与谈。
《眼不见为净》由四次艾美奖得主加拿大导演John Kastner执导。他获准进入加拿大柏克维尔精神病院（Brockville Mental Health Centre），拍摄四名犯下谋杀或重伤罪，因诊断为心神丧失而免于刑责的病患──其中包括弑母的 Michael、将母亲重伤的Sal、有高度攻击性的Carole跟Justine。
本片用十八个月的拍摄期，追踪这四位病患，如何在这个背负污名、高度隔离的机构中，挣扎拿回他们对生命的控制，尝试回到社会。本片探索了精神病院的许多面向──包括病患的治疗、生活处遇、感情关系，乃至再次展现暴力的可能。其镜头下的病患，行为时而狂颠，但再再展现出与你我等一般人相似的本质，包括渴望自主、渴望他人关注、渴望爱与亲密，也时时体现自我的挣扎。
（本片将于6/25 (三) 22:30 于CNEX 纪实频道播出，随后播映本场座谈选萃）
疯狂的建构与实在
映后座谈中，主持人曾柏文先引述傅柯（Michel Foucault）的分析指出：人类历史的每个时代，对于“正常”的定义皆有不同。人类社会不断画出各种界线，把其所不能见容的各种事件（或人），用邪魔、疯狂或犯罪之名，扫进“不正常”的范围，或透过杀戮或隔离，排除在社会之外。
这种建构论（constructivist）的批判让我们思索：“正常与否”的边界如何被建构？然而建构论的讨论走到极致，往往又会模糊，在精神医学上，若干疾患仍能找得到生理上、脑科学上，实存的生理病根。而且在此同时，其也容易造成精神医学执业现场的挑战。
针对这点，与谈的曾念生医师则戏称，他是要来“替精神科医生去污名”化。他指出，一般疾病或许可以从各种检查上看见清楚征候，例如X光片上的阴影，或生理检查的异常数据；但精神疾病不是这样──其是会非常全面、深层地，影响病患的生理与情绪。然而若走到完全的社会建构论，往往也忘记精神疾病仍是以大脑为基础的疾病，且精神病医师也有相当严谨的诊断，不会轻易为之。
曾念生提到许多人可能看过的电影《飞跃杜鹃窝》（One Flew Over the Cuckoo's Nest，《飞跃疯人院》），就可能想像精神病的病房是个“永远飞不过去的杜鹃窝”，但“这不是事实”── 精神医师不会随便拿标签乱贴。
你我离精神疾患有多远？
前述围绕建构论的讨论，延伸的另一个问题是：许多人在生命中的某个特殊阶段，经历非常强烈的情绪，或许也曾感受到自己“像是疯了”。那到底精神病患与所谓“正常人”间的距离有多远？
就像影片中呈现的重症病患，即便有脱序偏差的行为，但真正在镜头下所渴求的也与妳我相似──诸如有人说话，期待被注意、被关怀，乃至于性欲等，他们身而为人的基本渴望。
实务上，曾念生指出“精神疾患”的多元，这个命题要看是何种病患而言。
以“思觉失调症”（旧称精神分裂）与“边缘性人格”为例，就与常人差距千里。以前者来说，平均每百人会有0.5个人患此病症，此数据在各国基本相同。有的病患像是耳里被放了耳机，病人无法控制声音何时消失，只知声音会不断辱骂自己，甚或游说人去做本不想做的事情。而“妄想症”患者，则是觉得别人都能知道自己的过去。
这类型病患，就连长期与精神病患相处的医生，也未必能清楚病患的病情。但 相对来说，如果只是单纯失眠睡不著觉的患者，其与常人之间的疆界可能就较小得多。
诊断的“标签效应”
曾念生强调了诊断的严谨，但这并不代表“标签效应”不存在。
林育圣在其发言一开始，就先提到 1960-70年代美国出现的“自我应验预言”（self-fulfilling prophecy）心理学理论，以及犯罪学者提出“标签理论”，指出犯罪受刑人在初次犯罪时，因国家定罪所给予的标签，而使此人在进行人际互动时，逐渐出现更多偏差行为。这可能是来自行为上的自我修正，也可能是此人对程序不公义的反抗。
对此，心理学界也有研究指出：理论上应该就医求助的病患，却因为在成长过程不断被教育“精神疾病患者就是次等人、是危险、不可信赖的不稳定人”，所以，当他意识到自己有这种疾病时，患者便开始担心是否会被如此看待，并逐渐产生自我污名化。结果可能导致病患的隐匿、逃避，甚或自我放弃。
曾念生也谈到：在台湾，有些家属发现病人拒绝吃药后，便会拒绝再与患者往来，视他为耻辱，或盼望病患能被长时间安置在精神病院中，永远不要回家。
精神病患的暴力犯罪倾向
在当前关于精神病患的标签中，最关键的恐怕是“暴力威胁的倾向”。精神病患真的比较容易有暴力犯罪吗？林育圣拒斥这个说法。他认为，绝大多数真正的精神病患，没有暴力问题──虽然，在真正有暴力问题的犯罪者中，可能有一部分有精神疾病，而两者交织确实可能让问题变得严重。
台湾社会目前惶惶不安，林指出，是因为精神疾患是一群容易被锁定的目标，因而造成类似“猎巫”氛围。这种现象在1990年代的日本也发生过──当时的沙林毒气事件，一时间让“宅男”被当危险目标。但实际上，宅男犯罪率没有比较高。
曾念生也补充道，加拿大有位司法精神科医师曾说：如要预防社会犯罪，与其监禁较为严重的精神病患，不如监禁加拿大全境内所有男性──毕竟男性暴力犯罪率在任何国家都多于女性。他强调：精神疾患犯下暴力犯罪的机率其实很低，比一般人低。
司法与精神医学的介面
从精神医学跨入司法，主持人先从 NCR （Not Criminally Responsible）谈起，也就是罪犯因“心神丧失、精神耗弱”而“不具有可责性”。台湾近来有些舆论质疑：“精神疾患”是否已经成为罪犯躲避死刑的免死金牌？现行司法上对精神疾患的认定，是否在实务上，阻碍了民间对正义的期待？
曾念生指出，以拮抗制的美国为例，平均1,000宗犯罪里，有0.5个嫌犯会以“心神丧失而不具可责性”拮抗，并被法院采纳成功。美国只有重罪才做精神鉴定；台湾不同，台湾送精神鉴定有公定价，因此只要法院有预算，就算犯偷窃罪也会送做检定。但平均每20,000个嫌犯中，仅0.5位被判定为精神患者。
林育圣则提醒，除了西方的 NCR，台湾司法涉及精神鉴定的另一个关键，是“可教化性/ 不可教化性”。但这其实是一个台湾司法独有的、神秘的概念，放眼全球没有人知道如何界定。在实务上，送完精神鉴定的嫌犯是否能教化，有时就取决于法官的量刑心证。
司法精神病院的现实
林育圣在座谈中，特别著墨于“精神病房”的原初目的：保护病患，并在治疗病人后让其回归社会。然而，整个社会最期待的却是：尽可能隔离那些病患，以确保“我们”的安全──特别是当该些病患犯了罪。
台湾的狱政系统中，主要收容精神病患犯罪者的地方，是位于桃园署立医院的“台北监狱桃园分监”。但收容之后真的在治疗吗？观察院内每日行程，往往是今天排法师来说教，明天排牧师来讲道。整个过程中没有治疗、没有矫正；就算最后放出去，问题仍然没有解决。
我们号称给予治疗最多的，是性侵害加害人。目前制度下有强制的刑中治疗与刑后治疗，有治疗师与心理师负责，但大多数状况下都是团体治疗。团体治疗是认知行为治疗的一种，进程通常缓慢。有些加害者可能不只需要团体治疗，还需要单独治疗，或看精神科看门诊。但台湾碍于经费不足仍没办法做到。
三位与谈人都提到，跟台湾对比之下，影片中加拿大这所司法精神病院环境、设备、监管制度都很出色，这是台湾仍远远做不到的。然而即便如此，影片中仍刻画出，病患未必能展现自我能动性，满足自己身而为人基本的需求。对于任何一个文明，如何去面对、安顿精神疾患者，仍是永恒难题。
但至少，我们对于精神病患者应减少敌意与排斥。如果我们只把其视为需要接受医疗的“病患”，而不是需要被消灭、隔离的异类，那么他们所需要的便是“就医”，而非躲藏。
疾患、社会与个人责任
回到最初讨论的起点，台湾近年频传的无差别杀人事件，观众提问最关切的，仍聚焦在：为什么发生这种？
林育圣认为，这其实反映的是社会氛围的问题。他举日本为例，1990年代起的日本也发生多起无差别杀人案──包含1995年的东京地铁沙林毒气事件、1999下关随机杀人事件、2001年的附属池田小学事件，以及2008年秋叶原杀人事件等。他指出，杀人案正反映出日本社会当时的不安氛围，以及年轻人对未来的绝望。
然而另一方面，有观众提到挪威有非常健全的体制，仍发生难以置信的无差别屠杀；其质疑这种社会责任论“到底要推到何种地步？社会又该如何负担这样的责任？”对此曾念生坦言：不管是疾病或是犯罪，“有时事情就是这么发生了”。这从精神医学的角度无法充分预防，也无法究责，就只能协助。
主持人曾柏文最后则提醒，“社会”与“个人”并非全然对立的概念，两者是不断交互来回形塑的过程。所谓的社会，其实来自我们许多人的决定；个人，也反映了其在社会中成长发展的轨迹。强调社会因素，旨在提醒正是个案背后的结构问题，并不代表能把行为者的责任全然化约。个人到底要负责到什么程度，则是每个社会需持续透过立法、司法与社会讨论，在动态中权衡的事。