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萧易忻:中国“医病关系”的总病根

当医疗不再具备公益性,而是汲汲于创收,出现“看病难”、“看病贵”与“医病关系的恶劣”的状况,也就不足为奇。

刊登于 2016-04-21

一名医生在深圳一私立医院的通道走过。摄:罗国辉/端传媒
一名医生在深圳一私立医院的通道走过。

在中国,医疗这行似乎没有人满意。医生不满意,因他们工作太累,收入太低,付出与所得差距甚远。病患不满意,他们感觉看病难,看病贵,挂个号得大排长龙,医生治疗技术跟服务态度普遍不佳。制药、卖药的也不满意,他们认为自己的药质优价廉,但不送礼或不给好处,药品就是卖不出去。最后,医病关系差,是很多人普遍的感受。 为什么会出现这种状况呢?本文试图拉长历史脉络,从全球化的视野,来针对中国本土脉络进行分析。

新自由主义与分税制下的医改

1978年起中国的改革开放,与西方新自由主义的全球扩散,几乎处于相同时间段。“政府介入与少愈好”、“自己必须为自己负责”的新思维,也被接合于中国医疗改革的场域。1985年,中国启动改革开放后第一次医改,核心思想是“放权让利”与“扩大医院自主权”。以“只给政策不给钱”为主导思想,和以“建设靠国家,吃饭靠自己”为主要精神。在此状况下,地方财政对医院的补贴下降,而公立医院的诊疗收费却多年未能提高,所以医院必须想办法“创收”(创造收益)才能维系医院生存。

火上加油的是,1994年中国政府在财政上实行“分税制”,医院想办法创收的状况,更加变本加厉。1994年之前的中国国家财政体系,是透过中央政府跟地方政府谈判,商定出上缴中央的金额,超过该额度的部分归地方财政。这种操作方式繁琐复杂;在90年代初,还一度造成严重的中央财政危机,甚至无法支付一些全国性项目,如粮食收购亏损补贴、跨区域的交通建设专案、国防专案等。更严重的是,一些经济发达区财力充足,形成诸侯势力,甚至在对于某些中央政策的执行,敢于跟北京唱反调。

由于财政上的地方分权,威胁到中央的权威,朱镕基大刀阔斧地实施了“分税制”改革,也就是将各级税收收入分为中央税、地方税、中央地方共用税。当时占财政收入主要的大税种(增值税),大型国有企业的(金融、铁路、石油)主要税种,带有政策调控作用的税种(关税、 消费税),基本上都划为中央税。而地税部门则负责征收其他税种,用于地方财政支出。

分税制实施后,财政上从地方分权转向中央集权。中央政府从全国收入可占约70%,地方政府财力大减,这便逼著地方必须想尽办法找钱,怎么筹措中央并不过问,只要找到就是政绩。地方财源少了,事权却没有减少,且中央还不停加码任务和指标。地方为了完成中央下达的任务,只能不断“干坏事”(民间的戏称),例如炒作房地产来增加地方财政。

医疗逐利,掏空基层

医疗的特殊,在其场域有无可避免的公益性,但又需营利。公益是不赚钱的,需要财政投入来支援,甚至造成地方财政包袱,但不得不做——如防疫、地方病、基层卫生保健等“基本医疗服务”。至于营利,就反映在能够赚钱的“非基本医疗服务”市场,如癌症、外伤诊疗等。

地方政府为了让包袱最小化,创收最大化,常采取的措施是:对基本医疗服务虚应故事,另一方面垄断非基本医疗服务市场。其结果,就是造成分级医疗品质的悬殊差异。公立大医院很赚钱,年年添新设备,隔几年就盖病房楼、专家楼、高干楼,越来越高档。地方政府也可从公立大医院的营收中,充实地方财政。剩下的财政一小部分,才拨给基本医疗服务支出。

由于大医院与基层医疗的资源分配不均,若无政策鼓励或政府财政挹注,基层医护的薪酬长期走低,无法留住有水准者。基层医护鲜少正规医学院毕业,成员一般是医疗专科毕业生,或只受过基础医疗训练;其诊断能力不足,自然让民众对基层医疗没有信心。因此,患者即便生个小病,就非得跑县医院,市医院,省医院,造成大医院病人太多,医务人员过劳;但基层社区医院却门可罗雀,士气低落。“看病难”自然出现。

而由于基层医疗机构来诊量不足,也只能加大“以药养医”(见后节)获取营运所需资源,因而常出现收费比大医院还不规范的情事,这又更进一步瓦解民众对基层医疗的信心。

即便许多专家想透过充实基层医疗与分级诊疗制度,来减缓大医院人满为患的现象,他们的倡议总是雷声大雨点小。问题关键,仍在于基层医疗人才与资源的恶性循环。虽然近年基层社区医院能力已有所加强,但还是常找不到人。基层的诊疗量纵使在上升,但大医院上升得更快。

公立医院垄断体制

除了基层医院门可罗雀,中国民营的私立医院,也无法分摊公立大医院的人满为患。私立医院在改革开放后虽稳定增长,但在中国仍非主流,民众依然对私立医院的服务品质和价格有疑虑。即使那些以拥有世界级设备和高档装修为傲的私立医院,也面临这些问题。

私立医院在技术、人才、公众接受度等方面不如公立大医院。大多数私立医院只能采取与公立医院“差异化”的竞争策略,选择技术人才要求相对较低、医疗风险较小、资金回报速度较快,且公立医院无法满足的专科领域——如美容整形、口腔科、妇产科、骨科以及眼科等。

为什么会造成这个现象呢?

这与政府对私立医院设下许多门槛有关。例如,公私医院的税收存在不平等;民营医院要缴纳营业税,公立医院则免。还有准入的不平等,也就是针对民间资本设立医院,设置各种苛刻条件,或限定民营医院的营业范围。所以我们可看到各地有很多私立专科医院,但却很少有私立的综合医院。

不仅如此,公立医院还存在限制医疗人才流动的规定。大部分地区的公立医院医生若想同时在私立医院工作,需要获得所在公立医院的批准。很多公立医院不想跟私立医院分享好医生,批准通常不通过,自然限制了私立医院发展。

这种公私院所竞争上的不公平,造成公立医院的垄断体制。部分公立医院规模巨大,追求床位规模、竞相购置大型设备。其除了是在市场竞争下求存求大外,也多少带有“面子工程”心态。对他们而言,更多的床位和先进的医疗设备,意味著能吸引更多病人,也意味著更有面子。

但另一方面,这些公立医院的大规模扩张,也造成医疗费用的不合理增长,挤压了基层医疗卫生机构与私立医院的发展空间。民众无法信任后者,而老往公立医院就诊,“看病难”的问题就无可避免。

“以药养医”的结构

在新自由主义与分税制的影响下,地方政府对公立医院的拨款逐年减少。以深圳为例,现在只剩下不到10%,甚至有些公立大医院只有3%。其余90%以上的经费,都要靠医院自筹;这种状况在其他地方也大同小异。

政府抛下了责任,一身轻松,但医院却更没有能力为公益买单。政府如此低比例的拨款,实际无异是剥夺医院的公益性,逼其朝营利发展,这俨然成为新自由主义在中国医疗场域的实践。

在这种状况下,公立医院只能依靠“以药养医”的政策来维持生存。有些医院的药品收入,甚至占医院整体收入的40%-70%。从国际比较的角度分析,中国医疗总费用占GDP的比重只有4.7%左右,在同等发展水准国家中水准偏低,但药品费用却占GDP的2%左右,是世界上最高的国家之一。

2015年罗兰贝格(Roland Berger)管理咨询公司的调查显示,目前处方药在中国药品销售市场占主导地位,占整体医药市场销售金额约85%。销售管道上,医院占处方药销售约92%,而其中城市等级医院,销售占了处方药的三分之二。

对公立医院而言,其营收和结余总体表现为:药品收入占 40%,而其中主要的构成部分是15%的“药品加价”。来自诊疗的收入占比,约和药品收入基本相当。历年药品收支结余,始终大于收支总结余,说明公立医院需要通过来自药品的收益,弥补其他服务成本。这也反映了公立医院“以药养医”的事实。

调查还显示,由于医院营收高度倚赖15%的药品加价,医院更倾向于采购并使用高价药物,导致药商在定价上采高价策略,药品价格虚高。另外,即使有医疗保险可报销有效的药物,医生也会开出不能报销的药物,另外收费;即使诊断明确,医生也常会要求病人做更多复杂的检查,加收检验费用。多数患者认为医生受利益驱动,存在“过度治疗”行为。这也说明了医院变本加厉的逐利性,加剧了医病之间的矛盾。

其实,“以药养医”会成为一种逐利手段,也是在政府规定的合法范畴中,所衍伸出来的变通方式。“以药养医”源于1950年代的中国医疗体制。在那个计划经济的年代里,医院服务具有福利性质,医疗收费标准定得很低。为了维持医院的正常运作发展,官方允许公立医院在药品批发价基础上,收取10%-15%的加成利益。

因此,药品加成是“合法的”。改革开放后的医院,延续这个计划经济时期的“合法制度”,在加成利益之前,又发展出许多药品采购的回扣空间。既然有回扣在,就无法遏制个别医院和医生逐利的冲动,医生“开大处方”、 “过度医疗”就成了医院运作的常态。

药品采购回扣的制度因

为何医院的药品采购有著极大的回扣空间?

关键原因在于医院的药品选择权极大,不受监督;药厂就算得标,由于得标厂商一般同时会有几十家,医院也不一定就会采购,医院在药品使用上有最终选择权。因此,药商得想办法给医院好处,前后得过多道关口,少一关都不行。

常见的流程是:药商先要向医院的主管领导示好,确保自己能在几十家可能得标的企业中脱颖而出;为了进入医院药事会的讨论,药厂通常要付出5千到2万元不等的费用。为确保药品进入医院,还要让相关科室主任拿到好处;给医院药剂科主任至少5000元回扣,因其有进货量控制权。处方医生的好处也不能忘,因为开什么药、开多开少,权力都在医生手里。然后是药房的药剂师、统计员甚至是会计等等。

不仅如此,许多药厂甚至通过帮医院买设备、盖大楼等方式,来增加药品销售。这些费用最后都会摊进药品成本中,由消费者买单。因为医院拥有不受监督的选择权,这注定了医院相关人员成为药商的公关目标,而利益最大化的思维,又决定了医院和医生们对高价药的钟爱。

造成“以药养医”风气盛行的另一个关键,在于公立医院的医务人员收入也偏低,与他们的高投入、高技能、高风险、高强度根本不成比例。医务人员还面临超时、超劳等方面的问题。政府将医疗技术服务价格严重压低;医生付出的劳动,无法从技术收入中得到补偿,只能从药品和耗材中获得。

除了回扣外,医生也透过红包或走穴(到其他医院兼职)自行创收。按人性而言,这些灰色收入其实还是符合“多劳多得、优绩优酬”的原则,也是医生们在医院僵化的规定中,改善收入所形成的变通方式。但由于医疗体系不合理,医生似乎被逼著仰赖这些规范外的灰色收入。

“以药养医”改革的挫败

鉴于“以药养医”为民众所诟病,2012年1月,中国卫生部长陈竺表示要在“十二五”期间透过取消“药品加成”来消除“以药养医”。然而,取消药品加成并不能从根本上破除“以药养医”,也没有解决药价虚高的问题,医生的逐利问题仍然十分严重。

首先,由于药品是经过药企、医药代表、药品中间销售商和医院层层加价的流通网络,才到达患者手中。过程中药价暴涨好几倍,甚至几十倍;即使医院取消了15%的药品利润,患者依然得为高价药买单。

其次,政府奖励药厂研发新药,但这个政策却被药商滥用。也就是说,每当政府对某些药品降价时,药企就通过“新药审批”,将药品改头换面销售,如相同药品将粉剂改为口服液或胶囊,结果药价不降反升;政府在资讯上处于劣势,并且价格主管部门人员少、工作重,缺少专门评审人员和行之有效的约束机制,没有切实发挥监管部门的职能,也使得药品降价最终无法落实。

再者,中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏指出:即使取消药品加成,药商仍能透过如虚报会议、出国考察、支付讲课费等隐蔽方式,向医院、医生输送利益。“以药养医”问题还是难以根除。

而政府在专注处理令人诟病的“以药养医”同时,却又造成另一方面的问题,那就驱使医院转而采取“以医养医”,大幅提高医院处方费、检查费、治疗费来弥补资金缺口。这种结果,对长期靠药物的患者或许是不是坏事,但对那些突发急病,需进行手术的患者来说,却非福音。

还有,过去不少好用的廉价药,如“鱼精蛋白”,以及在心脏手术中用来控制血管痉挛的“罂粟堿”等,现在都出现紧缺。因为在现行药价管制下,药厂生产这类药物会长期亏本,院方售药也无利可图,这就导致了厂商不愿生产,医院不愿储备,患者有需求时却找不到药的情况。

2015年就曾发生一个事件:杭州萧山区一位出生不到8个月的女婴,患上婴儿痉挛症,到浙江省儿童保健院治疗。医生认为注射用促皮质素(ACTH)是最有效的治疗措施,但医院没药。孩子母亲发微信向朋友圈求助,但许多医院都没储备此药。还好最后有热心人提供讯息,指出上海医药集团有药,才解决危机。

中国医病关系的总病根

综上所述,中国的“看病难”、“看病贵”与“医病关系恶劣”,其实是结构因素使然。其根源是新自由主义全球化的国际宏观因素,加上政府分税制、僵化的医疗行政体系,以及官本位文化等国家内部因素,共同交织而成。

在全球层次上,中国改革开放后接合新自由主义思潮,早在1985年第一次医改中就展现出来;这正好切中政府想甩掉医疗包袱的治理心态。然而,中国跟新自由主义浪潮的对接,却走出自身独特的变种模式:

首先,1994年实行分税制后,财政分配走向中央集权,而非地方分权。地方可支配的财源有限,促使地方政府将资本最大化(重视非基本医疗服务)与包袱最小化(轻忽基层医疗服务),拉大了大医院与基层医院的医疗资源差距。

其次,中国式的新自由主义,没能造成医疗市场的多元竞争,反而形成扭曲的公立医院垄断体制,造成公立医院人满为患的“看病难”问题。

再者,僵化的事业单位行政体制下,医生的人事薪酬制度,跟新自由主义的市场经济并不匹配。一方面,医生无法改变低薪结构,只能按其医疗专业的权威,倚赖红包回扣等灰色收益。另一方面,民众无力改变现有结构,对于药商与医院的共谋也束手无策。层层成本转嫁至民众负担,就造成“看病贵”的结果。

这个独特变种的根本成因,则是官本位的权威缺乏制衡。一方面,地方政府首要考量经济税收,如何滚动资本才是硬道理;对于以财政资源提高医护人员待遇,改善医疗品质,却十分吝啬。虽然政府也透过管控药价或挂号费,来普惠民众就医,但在这种思维下,非商品化的医疗权利的扩展,长期不被重视。

另一方面,医生工会空有其名,却无实质议薪功能;民间制衡力量薄弱,无力形成保护运动,去挑战医院与药商的共谋。当民众无法节制官方、医院与资本粗暴的合流,这样的发展比西方的新自由主义更具压迫性。特别像医疗这个高度信息不对称的场域,病患将处于更为不利的位置。

当医疗不再具备公益性,而是汲汲于创收,在中国会出现“看病难”、“看病贵”与“医病关系的恶劣”的状况,也就不足为奇了。

(萧易忻,华东理工大学助理教授,研究医疗社会学)

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