深度 大陸 中國式解封

中國疫情海嘯:老年重症高峰初現,醫療系統面臨極限挑戰

中國農曆新年將近,他覺得心裏沒底,「你不知道病人會有多少。‍‍」


2022年12月27日,北京疫情期間,身著防護服的醫務人員在醫院的發熱門診為患者看病。 圖:Reuters/達志影像
2022年12月27日,北京疫情期間,身著防護服的醫務人員在醫院的發熱門診為患者看病。 圖:Reuters/達志影像

徹底放棄動態清零不到一個月,中國各省已被Omicron全部攻陷。12月26日,中國政府宣布不再按照甲類傳染病這一最高級別管理Covid-19病毒,並將新型冠狀病毒肺炎更名為「新冠病毒感染」。次日發布會上,國家衛健委副主任李斌對此解釋說:「我們打的是有準備之仗,而絕不是被動的放開。」

但實際情況並非如此。「20條」「新10條」在相隔不到一個月的時間裏先後出台,中國的防疫政策幾乎在一夜之間180度調頭,不再轉運隔離、不再掃碼、不再查驗核酸陰性證明,甚至此前最為嚴格的醫院就診也不需掃碼和查驗。在Omicron開始全國大流行之後,中國幾乎取消了全部非醫療防控措施。

雖然中國已經開始接種第四針加強針、準備口服抗病毒新藥、擴充急重症醫療資源,但毒性減弱的Omicron卻以驚人的速度傳播,並且逐漸滲透到全人群當中。根據端傳媒與多方核實的一份衛生系統12月21日會議紀要(以下簡稱會議紀要),12月1日至20日,全國估算累計感染人數2.48億,累計感染率達到17.56%。累計感染率超過50%的省份有兩個:北京和四川。

會議紀要顯示,12月20日當日,全國估算新增感染人數為3699.64萬,單日新增感染率為2.62%,比19日、18日新增感染率持續增加。但全國各地區疫情流行存在較大差異,預計12月下旬,多個省份將陸續進入疫情流行高峰期。目前疫情上升迅速的省份,正在或將要呈現由省會城市向中小城市和農村地區輻射的態勢。

感染人數以千萬級飆升之際,承擔了全部救治任務的醫療系統正在經歷什麼?而隨着全國範圍內重症和危重症高峰的漸次到來,從一線城市到縣城鄉鎮,從三甲醫院到村衛生所,醫護人員在疲於奔命之外,是否有足夠的時間窗口調配資源,以盡力減少老年人等脆弱群體的死亡?

2022年12月27日,四川省成都,疫情期間,醫務人員在醫院急診室外用擔架運送一名長者。
2022年12月27日,四川省成都,疫情期間,醫務人員在醫院急診室外用擔架運送一名長者。攝:Tingshu Wang/Reuters/達志影像

北京:全國的預演

馬明對端傳媒表示,老年重症病人如果治療效果好,可能一週左右就可以出院,但久治不愈的老人會逐漸沉澱在醫療機構裏。「需要一波一波的消化,確實有救不過來就沒的。」

12月10日,「新10條」(12月7日,中國發布《關於進一步優化落實新冠肺炎疫情防控措施的通知》,簡稱新10條,標誌着防疫管控全面放開)頒布三天後,北京一家三甲醫院外科醫生馬明因為確診陽性開始居家隔離。

彼時的北京市,各大醫院開始迎來發熱門診和急診的就診高峰。醫護人員陽性感染比重也隨之飆升。馬明的醫院像其他醫院一樣要求員工確診陽性後需居家7天。醫療系統減員嚴重。以中日友好醫院為例,12月8日以後,發熱門診、急診患者出現快速增長,到12月10日,發熱門診量已經高達905人次,位居北京首位。中日友好醫院是中國知名三甲醫院,作為國家呼吸醫學中心,以呼吸醫學為強勢學科。(注:中國公立醫院分為三個級別,每個級別下劃分甲、乙兩級,三級甲等為最高級別)

馬明所在的科室一共5個人,他是第3個因為陽性居家的。因為減員,他們科室不得不控制床位使用率,減少擇期限期的手術數量。「值班都不好值了,只能一個人扛所有。」馬明當時對端傳媒說,「現在資源全用來保發熱門診和急診,全院各科室支援。」當時他認為,醫護人員感染趨勢這樣下去,醫院可能會要求陽性員工繼續上班。他在朋友圈看到已經有醫院正在這樣做。而那家醫院正是北京當時急診量最高的醫院之一。

隨着北京感染人數連續升高,馬明在居家隔離的時候就收到醫院通知,因為確診陽性居家不再算作隔離假,全部按照病假處理。病假不僅需要審批,還會被扣除病假日的工資。這其實是變相通知他們,症狀減輕後要趕緊回去上班。

12月25日,馬明再次與端傳媒交談時,他已經回去上班一週。馬明的同事們也已全部返回崗位,除了少部分護士仍然檢測陰性外,大家都已經陽過一輪。不同科室的返崗要求並不一致。馬明的科室讓大家儘量多休息,那些更忙碌的科室,只要症狀不明顯或者已經休了兩三天,醫護都會被叫回去上班。比如發熱門診,只要不發燒就要儘快返回崗位。「護士還咳嗽呢,就帶着N95口罩。」

首都醫科大學附屬朝陽醫院副院長童朝輝12月22日接受媒體採訪時透露,近期每日急診的患者數量大概是500人,最高峰達到600人左右,發熱門診則有350至400人。患者群體中,老年人、有慢性基礎疾病的患者佔大多數。朝陽醫院也是中國知名三甲醫院,以呼吸科見長。

根據12月21日召開的全國衛生系統關於加強新冠患者救治的電視電話會議紀要,北京12月20日累計感染率已經超過50%,感染人數超過1000萬人。中國疾控局判斷稱,北京已度過疫情高峰期,近日疫情呈穩步下降態勢,但每日仍有較大數量的新增感染者,目前已經進入危重症、重症高峰期。

但在急診高峰過境時,急診、急救系統短時間內過載,已經對其他急症患者的搶救造成擠兌。早在北京感染高峰初期,就已經有不同家庭在網上講述家人出現緊急情況,但120電話一直無法接通,接通後又沒能及時趕到,最終家人去世。綜合不同媒體報導,北京市120急救電話12月9日當天呼入量高達3.1萬次,為歷史最高,是常態時6倍。直到25日左右,北京市120急救中心電話資源緊急擴容前,未接來電每24小時超過1000個。擴容後這一數字才降為0。

12月23日,一位北京三級醫院腫瘤內科醫生對端傳媒表示,北京整體經歷了一個明顯的醫療高峰,陽性感染者越來越多,情形危重、複雜的患者開始在臨床上出現。

這與馬明的感受完全一致。12月25日,他告訴端傳媒,全院資源繼續向急診和發熱門診傾斜,新變化是除了呼吸科,其他科室也要開始收治症狀加重合並其他基礎疾病的患者,有ICU(重症監護室)科室比如外科ICU,也要接收重症患者,幫助急診和ICU分流入院患者。「呼吸科已經收滿了,收不過來了。」一般而言,普通內科不接收肺部感染患者。與此同時,他的診室也開始出現因為咳嗽胸痛前來問診的感染者。

12月27日,馬明的同事開始被醫院抽調去支援內科急診。除了繼續有醫務人員陽性休假造成減員,更主要的原因是患者持續暴增,醫護人手嚴重不足。據他介紹,抽調一般先從大內科開始,現在終於輪到了他所在的外科科室支援。與此同時,一些主任級別的大內科醫生也開始到急診出診以補充人力。馬明認為,感染高峰雖然基本結束,但重症高峰才剛剛開始。「輕症的都很快好了,現在是在家抗不住了才來看病。」

北京朝陽正在迎接重症高峰。不同媒體報導均稱,朝陽醫院的壓力前所未有。僅12月26日,朝陽醫院本部急診、發熱門診總體接診患者就高達1046人,分別在400-500人之間。朝陽醫院分院急診和發熱門診總體接診人數也高達717人。兩個院區均已數倍於平時,且以老年人、合併基礎病的危重症患者為主,搶救室危重症患者85人。中日友好醫院情況也類似。12月28日,該院醫護對媒體表示,近一週發熱門診量穩定在400人左右,九成為高齡重症患者。

而北京可能只是全國的預演。當陽性感染者大量涌入醫院,醫護人員大面積感染,感染造成減員,醫院壓力猛增,等到醫護人員陸續返回崗位,接診能力恢復,症狀更復雜的重症患者高峰又開始到來。

馬明說,大量患者急診肯定無法消化,最終就只能壓在急診,醫院採取的各科室分流措施意味着,現在「只要是這個病,只要有床的,就得從急診收病人」。在最近的院務會上,醫院指示所有科室要保證高齡感染者的收治。馬明對端傳媒表示,老年重症病人如果治療效果好,可能一週左右就可以出院,但久治不愈的老人會逐漸沉澱在醫療機構裏。「需要一波一波的消化,確實有救不過來就沒的。」馬明說。他現在最擔心的就是一波還沒有消化完下一波又已經沉澱下來。

各地高峰比預想更快到來

在湖南省永州市的一個村子裏,已經離開鄉村醫生行業一年多的阿文每天都在幫助父親接診發熱病人,一天下來要接診50多人。阿文12月21日告訴端傳媒:「現在發熱病人特別多,因為新冠陽了的特別多。」

上述會議紀要指出,目前全國各地區的疫情流行存在較大的差異。京津冀(北京天津河北)、成渝地區(四川、重慶)、兩湖地區(湖南湖北)、華中地區的疫情發展相對較快。長三角、珠三角、西北和東北地區的疫情流行進展相對滯後。病毒傳播有從省會城市向中小城市和農村地區輻射的趨勢。

端傳媒訪談不同省份醫護人員,地域涉及紀要認為的高發地區,如京津冀地區的北京市、河北省,兩湖地區的湖南省,也包括相對滯後區域長三角的浙江省,珠三角的廣東省,西北地區的新疆維吾爾自治區,東北地區的黑龍江省。不同受訪者提供的情況顯示,病毒傳播速度似乎快於官方的預測。

12月20日,浙江一家縣級市三級醫院急診科主任任肖慈告訴端傳媒,他覺得自己和同事快撐不住了。「就像打仗沒有後備部隊。」那時他們醫院的急診和發熱門診的就診高峰已經開始。任肖慈的科室成員已經是醫院裏最後一批「倒下」的,普通病房和發熱門診的醫護已經全軍覆沒。大家都在「只要不躺下,堅持上班」。

12月22日下午,一位社區衛生院的醫生問任肖慈叫不到120救護車要怎麼辦。這位醫生遇到一名居民猝死的情況,致電當地120被告知全部無車。任肖慈告訴對方,直接打110報警,看警車能否幫忙。「現在已經擠兌了。北京估計過去了,我們浙江才剛剛開始。」不過,ICU還沒有感受到高峰。但任肖慈說:「馬上就難說了。」

在浙江一個較大市三級醫院擔任重症醫學科主任的王蘭12月23日告訴端傳媒,她預計自己醫院的醫務人員有四分之一到一半已經感染。「現在我們醫院的ICU已經滿床,呼吸機用完,搶救室堆滿,每天在高位運行。」過去一週,王蘭每天都忙於應急。

12月29日,浙江省規模最大的三甲醫院之一浙江省人民醫院急診負責人在媒體報導中透露,自12月19日以來,該院急診中心單日接診量超1000例。搶救患者中,多為陽性且患有基礎性疾病的老年人,重症、危重症比例升高。報導還指出,浙江省內各大醫院幾乎都在面臨相似處境。

12月21日,河北省一家縣級市二級醫院院長鍾富陽性居家第二天。醫院所在的轄區只有幾萬人。他所在醫院醫務人員已經有近一半感染。為了保證發熱門診24小時運轉,也為了儘量減少感染外溢,鍾富的醫院專門抽調了一批醫護專職發熱門診。「這是政治任務,必須要開。我們現在以全院之力保證發熱門診和隔離病房。工作量特別大,也沒有辦法。」

實際上,感染已經擋不住了。原本,鍾富的醫院按照國家衛健委要求設置了陰性病區和陽性病區,以及急診緩衝病區,但現在混陽的情況已經難以避免。「我們醫院不能停擺,醫務人員只要沒問題就得去一線。」當地衛生系統對於醫院醫務人員感染也不像放開前那般緊張和嚴厲。鍾富說:「現在再要求的話,更沒法幹了。病人就更看不過來了。」

而在該市一個鄉村做鄉村醫生的田紫,12月21日已經陽性快一週,她所在村衛生室一天前正式恢復營業。她預計自己村裏已經有一半人感染病毒。田紫之前就聽到來拿藥的不同病人說村裏哪個人又陽性了。有人告訴她前後左右的鄰居都感染了。

官方預計農村地區將在中國農曆新年春節返程高峰時迎來感染高峰。但眼下,農村地區的感染似乎並沒有比城市慢很多。根據上述會議紀要,官方提醒各地,Omicron感染高峰出現一週左右,將出現重症和危重症高峰。

鄉村醫生出身的慶軍在黑龍江中部城市綏化市下屬的一個縣開個體診所。患者來自縣城和周圍農村。他告訴端傳媒,從全國宣布疫情防控措施放開後不久,也就是12月8日前後,他的診所就開始迎來病人高峰。到12月21日,慶軍的診所每天病人量高達100多人。這一數字還不包括打電話請他和同事上門看診,以及因為超過接診能力被慶軍推掉的。後者每天高達五六十人。慶軍的診所每天早上6點多開門,一直營業到夜裏12點多。其他開診所的同行雖然接診患者人數相對他少一些,但也都人滿為患。

2022年12月29日,中國四川省,疫情期間,一對母女從診所回來後坐在一個村莊的家中。

2022年12月29日,中國四川省,疫情期間,一對母女從診所回來後坐在一個村莊的家中。攝:Tingshu Wang/Reuters/達志影像

距離慶軍的診所200多公里、屬於黑龍江省會哈爾濱下轄縣的鄉村醫生馬玉也在12月21日前後開始出現嗓子不適和咳嗽等症狀。她告訴端傳媒,最近一段時間,村裏不停有人來她的衛生室打退燒針。

「現在發熱就打退熱針,要不我能傳染嗎?」馬玉說:「我們這兒也開始『陽』了,都是一家子一家子的,嗓子疼發燒。」最開始出現症狀的都是愛出門的年輕的,但現在20多公里之外的縣裏也空空蕩蕩,大街上、商場裏都沒人。「聽說挺多都陽了。」馬玉縣裏其他村的同行現在也都在接診發熱的村民。「我問了幾個都挺忙的,在藥材公司的群裏天天要進藥。」

一週後的12月28日,黑龍江省省會哈爾濱市最為知名的三甲醫院哈醫大一院(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院)在媒體報導中披露,急診患者特別是危重症患者急劇增加。僅在12月27日,兩個院區總計接診急診患者2145人,超平時急診量3倍以上。報導稱,來自各省的救護車都在趕往哈醫大一院,而醫護人員數量卻因為感染不斷減少。

在湖南省永州市的一個村子裏,已經離開鄉村醫生行業一年多的阿文每天都在幫助父親接診發熱病人,一天下來要接診50多人。阿文在12月21日告訴端傳媒:「現在發熱病人特別多,因為新冠陽了的特別多。」

也是在12月28日,湖南省省會長沙市知名三甲醫院湘雅醫院在媒體報導中披露,急診科在12月中旬以來就已經超載運行,每日接診患者人數由平日的200多人驟增至570多人,其中大部分是陽性合併基礎疾病的老年患者。急診科的醫護人員已有90%被感染,平時5~6個人的工作量現在只有1~2個人來完成。

接受端傳媒訪談的不同地方醫護中,只有來自新疆一座中等規模城市三甲醫院的內科醫生最為淡定。12月23日,他告訴端傳媒,醫院已經有40%的醫務人員感染,但不斷有人確診也不斷有人康復,目前醫院的就診量並沒有較以往超標太多。他們醫院仍然允許陽性的醫護人員居家7天后再返回崗位。但他認為城市裏大範圍的陽性感染也開始了。「這周我去外邊吃飯,大街上行人明顯減少,大家都不出門。」

這位內科醫生說,當地在封控3個多月後,也隨着全國政策一夜解封。他們醫院在放開後迎來過兩輪高峰,一輪是12月7日宣布放開後幾日,基礎疾病患者涌入醫院開藥。在放開第二天,他一個人就接診了將近500名患者。另一輪則是10日以後,普通居民涌入醫院搶購感冒退燒藥。而現在,他沒有感到醫院的發熱門診和ICU有什麼異常。目前醫院應對陽性患者診治的工作仍然由呼吸科醫護和發熱門診的專職人員負責。

「我們地方小,醫療資源算比較充足,再加上冬天這裏外邊冰天雪地,路也滑,老人本來就很少出門。」這位內科醫生認為,即使當地現在這樣風平浪靜,高峰陸續還是會到來。「我覺得可能會平較平緩,但高峰避免不了的。」

2022年12月29日,中國四川省,全國取消了防疫的措施後,老年人走過一家藥房。

2022年12月29日,中國四川省,全國取消了防疫的措施後,老年人走過一家藥房。攝:Tingshu Wang/Reuters/達志影像

突然放開與缺藥危機

對於沒有口服藥的鄉村醫生而言,退燒、消炎類的注射液是他們目前唯一的應對方式。注射類針劑都屬於處方藥,普通人無法自行購買使用,鄉村醫生們尚能從醫藥公司採買到。

所有受訪者對於放開的感受都是相似的:一夜之間,突然而至。馬玉、田紫這樣的一線基層防疫人員感受最為明顯。

馬玉說,12月5日自己還在檢查點值班,村裏外地回來的人還有上報,陽性和密接還要集中管理。12月7日一早,上面就發來通知:今天解封。一切就都不需要了:不再設置檢查點,不用再穿防護服,不用再做核酸,甚至都不用再消毒。馬玉他們還被要求,不能拒診發熱病人。「太突然了,整得大夥一個個都懵懵的。你看昨天還在那查,今天就說啥都不做了。」

馬明也有聽到這樣的疑問:為什麼不等着醫務人員把第四針都打了再放?為什麼不等到春暖花開、沒那麼多冬季流行病了再放?為什麼不等着新冠特效藥都進醫院了、國產進口都準備好了再放?

黑龍江個體診所經營者慶軍說:「你告訴我們啥時放開,我們心裏好有個準備,備貨啊啥的,然後逐漸的逐漸的你規定多少號放也可以,但你啥都沒整,譁下就放開了,然後就所有都措手不及。」他感到諷刺,「新冠當時讓他們專家說得這麼難治那麼難治,要是早這麼放開,我覺得早都沒事了。」

馬明說:「我不知道決策層考慮放開當時是預計好的,還是說形勢所逼。也可能是這個毒株超出了所有人的預期,大面積感染這麼快就出來。可能國務院想有序放開,先上個20條再上個10條,結果發現只要一放鬆就是全城感染,這是誰都預計不了的。」

為放開而做的準備幾乎一片空白。原本臨床上最為普通和常見的感冒藥退燒藥在中國仍然短缺。從各地情況來看,第一波急診高峰中,有相當大一部分人來醫院只是為了買藥。

放開時,官方不斷鋪墊Covid-19就像重感冒的認知,推薦出現症狀時只需使用布洛芬和對乙酰氨基酚等解熱鎮痛藥即可。結果引發全民恐慌性搶購。作為全球最大原料藥生產國、擁有數百家生產企業的中國,至今仍在經歷全國性的缺藥危機。另一個加速人們搶藥囤藥的因素還在於,人們發現感染後的症狀並不像官方宣稱的那樣溫和。

而且,缺藥危機跟此前的防疫政策不無關係。過去三年,為防止感染者自行治療、儘早發現他們並進行管控,中國政府收緊退熱、止咳、抗生素和抗病毒四類藥物的銷售和使用。生產企業普遍減產,有的甚至破產倒閉。銷售企業則降低庫存,少有存貨。據不同行業媒體報導,以布洛芬為例,從原料藥到成品藥的生產週期一般需要40天。雖然生產工藝和流程相對簡單,但仍然很難在短期內完全恢復產能。

馬明說:「現在供應還是比較緊張。」早在12月10日居家隔離前,他就已經開不出退燒藥了。醫院為了優先保障發熱門診、急診和兒科,將處方權在院內全線收縮。作為醫院管理層,王蘭也告訴端傳媒,退燒藥要緊着用,按最小規格開。一位廣東三甲醫院ICU醫生家屬甚至說,伴侶已經開始發燒,正在吃的退燒藥是之前自己存下的,醫院甚至無藥可開。在縣級市的任肖慈則早在朋友圈疾呼缺藥。他對端傳媒說:「剛剛有一點,馬上就又沒有了。平台點了,不發貨。」

而身處不同農村地區的鄉村醫生們都在強調,基本的口服類退燒藥感冒藥早已進不到貨,且價格猛增,漲幅從幾倍到幾十倍不等。受訪鄉村醫生中,唯一採購到口服退燒藥或感冒藥的只有兩位,河北的田紫和黑龍江的慶軍。

田紫說,自己勻到了300片安乃近,這還是跟其他鄉村醫生彼此勻出來的。但其實,在多國被禁用的安乃近因為存在嚴重用藥風險在國內也已被臨床淘汰,其注射液類型已被監管部門註銷。臨床用藥說明顯示,安乃近「一般不作為首選用藥,僅在急性高熱,又無其他有效解熱藥可用的情況下用於緊急退熱或僅在病情急重,且無其他有效藥品治療的情況下短期使用」,並且禁止用於18歲以下青少年兒童。

慶軍的診所之所以有種類更多一點的藥物選擇是因為他用高價遍尋全國的藥品經銷商。「已經炒得不行了,現在退燒藥變成奢侈品。」幾乎所有跟解熱鎮痛消炎相關的藥物都價格翻番,甚至到了有市無價的地步。「沒關係整不到,所有藥都在瘋漲。醫院都沒有,只有有能耐的能整到。比如連鎖大公司能弄着點,但人家的渠道咱們也弄不來。」

對於沒有口服藥的鄉村醫生而言,退燒、消炎類的注射液是他們目前唯一的應對方式。注射類針劑都屬於處方藥,普通人無法自行購買使用,鄉村醫生們尚能從醫藥公司採買到。馬玉說,鄉鎮衛生院給她們培訓,推薦使用中藥應對感染後出現的各種症狀。但她認為這隻能是應急之舉,「中藥店都在縣裏,如果這麼多人都用,他們熬藥都熬不過來。」

但缺藥危機終會解決。不論城市還是農村的醫務人員都表示,當人們從大感染初期的恐慌中走出,購藥需求就會回落。藥品供應經歷過一兩週的生產調整後,也會有更多藥品投放進市場。目前,各地缺藥危機已經得到緩解,不同地方的藥店開始限量供應退燒鎮痛藥物,多地政府也表態加急保供本省內藥物投放。

2022年12月13日,北京,顧客尋找藥品應對疫情爆發,藥店內空空如也。

2022年12月13日,北京,顧客尋找藥品應對疫情爆發,藥店內空空如也。攝:Ng Han Guan/Reuters/達志影像

保護老人與ICU大躍進

據王蘭介紹,一名具備Covid-19搶救能力的ICU醫生至少要在ICU臨床工作5年以上,ICU護士則至少兩年以上。「所謂的轉化都是吹牛,這不可能。因為它是個實踐過程。」

隨着Omicron感染向全人群繼續滲透,受病毒威脅最大的老年人群體處境愈發危險,尤其是有基礎疾病的高齡老人。這也表現在當前各地的感染高峰已經逐漸轉為重症高峰,並且重症患者多為陽性合併其他基礎疾病的高齡老人。

美國疾控中心發布的一項回顧研究顯示,Covid-19重症風險跟年齡、殘疾情況、已有疾病呈正相關。該研究回顧了2020年4月到2022年6月期間,美國678家醫院的Covid-19住院病例和住院死亡病例。在Omicron時期,住院死亡病例主要發生在65歲以上(佔比81.9%)、身患3種以上基礎疾病(佔比81.9%)的老人。該研究同時指出,住院死亡病例從Delta時期的15.1%顯著下降到Omicron時期的4.9%。

美國疾控中心據此指出,針對高死亡風險的老年群體,建議儘快接種疫苗、儘早採取治療措施,以及加強個人防護措施。

接種疫苗和在感染早期使用口服抗病毒藥物被認為是當前應對大流行一種經濟實用的工具,對於老年群體更是如此。中國目前採取的做法也類似。但在當前情況下,這兩個工具的效能受到很大限制。

國家衛健委在12月14日宣布,針對感染高風險、60歲以上老年人、具有較嚴重基礎性疾病和免疫力低下四類人群開始第二針加強針。目前各地剛剛開始啓動。但各地感染大爆發讓疫苗接種前景不明。國家衛健委要求陽性感染者在康復6個月後才能接種疫苗。

而中國大陸老年人的接種進程十分緩慢。在最近一次國務院聯防聯控發布會上,官方透露疫苗接種覆蓋人數和全程接種人數分別佔全國總人口92%和90%以上。但並未提及65歲以上尤其80歲以上老年人接種數據。12月14日的發布會內容顯示,80歲以上老年人完成全程接種2375.7萬人,佔比66.4%。11月29日顯示,截至11月28日,中國80歲以上老年人全程接種率為65.8%。半個多月(11月12日)前的發布會上,這一數字是65.7%。

根據香港大學公共衛生學院的研究,80歲以上老年人中,接種兩針BioNTech和輝瑞的mRNA疫苗能獲得88.2%的防死亡率,而兩針科興的滅活疫苗防死亡率只有66.8%。但無論哪種疫苗,完成第一針加強針後的防重症和死亡率,在包括80歲以上高齡族群的所有年齡段中,都能達到95%以上。這意味着,繼續接種滅活疫苗的國內80歲以上老年群體,如果想要獲得95%以上的防重症和死亡率,則至少要打完第一針加強針。

而根據上述三次發布會的數據,中國完成第一針加強針接種的80歲以上老年人佔比,結合中國該群體總計3580萬的規模計算,分別只有約42.3%、40.4%、40%。這意味着80歲以上老年人在全人群中仍然是接種率最低的,但他們又是最需要疫苗保護的。

根據國內媒體報導,官方對老年人接種疫苗已經下達具體指標:2023年1月底前,80歲以上人群疫苗第一劑接種率達到90%,符合條件的目標人群全程接種率和加強免疫接種率均達到90%;60-79歲符合條件的目標人群全程接種率和加強免疫接種率均達到95%。

馬明說:「前三針接種其實已經到瓶頸了。你想都花錢、送雞蛋吆喝去打,老百姓都不打。」在廣州市社區層面工作近10年、主要服務困境家庭的社工小魚也這樣告訴端傳媒,以她服務的老人為例,在居委會輪番勸說下,接種疫苗的也只有5成。上門催促老年人接種疫苗成為社區現在最要緊的政治任務。但農村地區則是另一番景象。所有受訪的鄉村醫生都告訴端傳媒,各自村裏現在基本都以留守老人為主,絕大多數都完成了3針疫苗的接種。

而關於口服抗病毒藥物,目前中國大陸批准了輝瑞和真實生物兩家公司的產品。不少家裏有高齡老人,尤其是老人還沒有打過疫苗的家庭在四處尋找這兩種藥物。任肖慈告訴端傳媒,輝瑞的口服抗病毒藥物到處都買不到,他聯繫自己在輝瑞工作的同學對方也表示無能無力。而自己為高齡臥床母親購買的印度仿製藥,現在被卡在了海關。因為買不到輝瑞正版藥物,不少人通過代購購買印度仿製藥。接受端傳媒訪談的幾家醫院醫生均表示,自己所在醫院目前還沒聽說可以用到這類藥物。

這一切都意味着,在大感染爆發後的重症擠兌風險,只能由最後的防線——ICU(重症監護病房)來承擔。但現狀不容樂觀。中國目前到底擁有多少ICU資源——床位數和醫護數——官方和學界說法並不統一,甚至連官方數據都前後矛盾。

根據復旦大學公共衛生學院王錫玲等人2021年發表的論文,2021年中國每10萬常住人口綜合ICU床位數為4.37張,綜合ICU醫護數、呼吸機數和ECMO(體外膜氧合,也被稱為體外生命支持系統)數都明顯不足。這與國家衛健委副主任雷海潮在11月12日國務院聯防聯控新聞發布會上介紹的情況基本一致,但官方公布的數字更低。雷海潮表示,目前中國每10萬人口的ICU床位僅不到4張,與發達國家相比差距明顯。

但在12月9日召開的國務院聯防聯控機制發布會上,國家衛健委醫政司司長焦雅輝介紹,目前中國ICU床位總數已達13.81萬張,接近10張/10萬人的水平。焦雅輝還表示,二級醫院和三級醫院將繼續擴容ICU資源。二級醫院需對重症監護科和重症監護病房按標準進行改造。三級醫院綜合ICU床位數要達到醫院總床位數的4%。各專科ICU還要按照綜合ICU的標準進行擴容改造。在這些基礎上,三級醫院再按照床位總數4%的比例預備可轉換ICU床位,即需要時可在24小時內迅速轉換成重症ICU資源。綜合ICU和可轉換ICU床位數要能達到醫院床位總數的8%。

以北京三甲醫院朝陽醫院為例,據其官網介紹,醫院床位總數1880張,這意味着醫院的綜合ICU床位數應該達到75.2張,加上可轉換ICU床位數總計應該為150.4張。其實早在2020年5月,中國發布《公共衛生防控救治能力建設方案》就對不同級別醫院的ICU診療資源作出具體指標要求。其中,呼吸、重症等專科優勢突出的高水平醫院被要求按照總床位數的10%~15%或不少於200張設置ICU床位。朝陽醫院作為專科優勢突出的高水平醫院,其ICU床位應該至少188張。

但根據朝陽醫院官網信息,其綜合ICU床位只有38張。在上述媒體報導中,朝陽醫院急診科負責人披露,截至12月26日,該醫院危重症監護床位也只有69張。不論哪一個數字都遠遠低於官方要求。這不難理解。因為ICU床位造價昂貴且對配套醫護人員要求高,醫院要考慮投入成本和產出。

目前,為了在短時間內滿足ICU床位的數量要求,很多地方的醫院接到指示必須擴容ICU床位,不論其實際情況如何。

作為一個規模只有近100張床位的小型二級醫院,鍾富也要按照要求建設2到3張ICU床位。但其實,鍾富所領導的醫院因為規模小、診療能力有限,此前並都沒有ICU科室設置。「現在就是就地改造,沒有辦法。」

廣州一家三級綜合醫院臨時通知該院一個科室,其實驗室將被整體轉移,留下空間建造ICU床位。該實驗室一位資深醫生告訴端傳媒,醫院為了給增加的ICU床位找到空間在全院蒐羅,最後定在了他們實驗室。實驗室面積近500平方米,承擔為科室內重症病人提供血液檢測、細胞培養和移植、開發免疫療法等任務。這間實驗室已經建立十多年,配有價值幾百萬元的精密設備。但現在已經整體搬空。

這位醫生對端傳媒說:「現在的醫療體系非常頭痛醫頭腳痛醫腳,是否真的需要這麼多病房,根本沒有規劃。但是政治命令在前,先拆再說。」

即使ICU床位數量提高了,但相應醫護人員的配置才是真正掣肘的因素。根據前述新聞發布會透露的數據,重症醫學醫師總數是8.05萬人,「可轉換ICU」儲備醫師10.6萬人,重症專業的護士是22萬人,另有「可轉換ICU」護士17.77萬人。

任肖慈的醫院在不久前下發通知,要在接下來一個月內,對外科、內科、婦產科等科室進行ICU診療知識培訓,為ICU人員擴容做儲備。但他對端傳媒直言:「不可能。」

重症醫學科專家王蘭指出,ICU的短板是醫生,不是床位數。「其實這事情是很多官員在自己那裏拍腦袋想,因為ICU對醫護人員要求非常高,根本不是一個護士說學三個月或者一個醫生學三年就學出來的。」據王蘭介紹,一名具備Covid-19搶救能力的ICU醫生至少要在ICU臨床工作5年以上,ICU護士則至少兩年以上。「所謂的轉化都是吹牛,這不可能。因為它是一個實踐過程。」

2022年12月28日,四川省成都,工作人員在火葬場外帶著骨灰盒參加送葬隊伍。

2022年12月28日,四川省成都,工作人員在火葬場外帶著骨灰盒參加送葬隊伍。圖:Reuters/達志影像

如何應對疫情海嘯

對醫護心理打擊最大的是,「病人烏央烏央地來,你手上的資源不夠用,也沒有床位收,你有本事,卻只能眼睜睜看着病人沒。」

「我認為中國大陸現在也在面對年初香港的情況,沒有辦法應對這麼多患者同時涌入醫院。」香港醫療專業人士安德對端傳媒說。他所供職的私人醫院全程經歷了今年年初的香港第五波疫情。

香港在今年1月至3月期間的第五波疫情死亡率達到每百萬人口37.7例,為Covid-19大流行開始以來全球報告各地出現的最高死亡率之一。超過95%的死亡發生在60歲及以上人群中,死亡病例中未接種疫苗者佔到70%。

當就診高峰降臨、醫療擠兌發生,醫護其實什麼也做不了。「就算我們擴充了床位,也沒有足夠的醫生和護士去照護。」安德說。他認為,中國大陸面對這一輪感染高峰現在的關鍵點是將醫療資源下沉到基層和社區,讓大多數的感染者在社區層面獲得所需要的服務,將各大醫院的醫療資源騰出以保障老年和慢性病群體。「這是我們的教訓。」

安德提出,中國現在關鍵的不是要提高醫院床位,而是要提高社區層面的收治和轉診能力,動員一切能動員的資源向基層流動。他說:「前線守得好了,後方就不用太擔心了。前線守不好,很多病人就只管往後走了。」

目前國內一些城市已經在基層的分流和轉診方面採取行動。比如上海的代表專家張文宏在不同場合都在呼籲和強調,社區基層醫生將面臨99%以上的防疫壓力,他們將決定患者是否會大量衝擊二三級醫院。北京則宣布將在社區開放輝瑞抗病毒口服藥物的供應,並培訓社區醫生正確的使用方法。國內多個城市宣布為市民提供線上問診服務。還有一些地方將體育場、核酸點等設施轉化為簡易發熱門診,向有需要的市民提供開藥和簡易轉診服務。

依靠基層守好前方,做好轉診,以減少後方醫院端的壓力,安德坦言,做到並不容易,只能希望儘量如此。

安德的建議在中國大陸語境中被稱為「分級診療」。簡言之,政府希望中國醫療體系內不同級別、不同能力的醫療機構能夠各在其位、各司其職。

雖然官方宣稱中國分級診療取得長足發展,但實際情況事與願違。沒有人會按照分級診療的設想生病問診,當大家有就醫需求時都傾向於選擇條件更好的醫院。而中國的醫療體系以國家出資為主,醫療機構根據行政級別獲取資源。此外,大城市因為人口密集、經濟發達,醫院數量更多,水平也更高。這意味着分級診療體系下的最基礎構成——城市的社區衛生院和農村的鄉鎮衛生院,是整個系統中資源最少、條件最差的。

作為分級診療體系下的最基層單位,鄉村醫生馬玉評價這一體系時說:「我覺得真的好像沒什麼太大用處。就說是分級診療,但一般急症要等轉診的話基本上都不趕趟兒(注:東北方言,譯為來不及)。因為都要村裏往鄉里報、鄉里往縣裏報、縣裏再批一下。還不如自己開車走。」她告訴端傳媒,自己的村子距離縣上的大醫院開車要一個小時,如果真的有急症,村民通常自己找車,或者打120叫救護車的同時自己準備車,然後在半路和120碰頭。

社區資深社工小魚告訴端傳媒:「廣州一直都有家庭醫生,但都沒有落到實處去做。」這一情況全國普遍。家庭醫生是中國分級診療的守門人角色,他們基本都來自基層醫療機構。小魚認為,社區醫療機構人手普遍不足是他們無力承擔更多任務的重要原因。在她的經驗裏,很多社區衛生機構只能提供疫苗接種服務。

然而正是這些資源匱乏、人手不足的基層機構,卻被期待承擔數量龐大的感染者分流工作,其結果顯而易見。

安德指出,香港第五波疫情中大量老人死亡的原因有兩個:太多虛弱且患病的老人集中到醫院急診,同時醫護人手嚴重不足。而一旦就診人數到達某一峰值,醫療系統過載必然發生。關鍵問題是如何挺過平台期,安德認為這個時間不會太長。「一般而言就是一兩週時間,感染人數就會下降。」但這同樣意味着,留給決策者扭轉局面的時間也同樣不會太長。

王蘭認為,國內醫療系統眼下的重點是把重症病人分出來。「把其中可以留下的病人留下來。如果是終末期衰弱的病人感染了新冠病毒,我想其實跟國外的狀況是一模一樣的。合併多重共患病的高齡病人也不是靠人力可為就能留下的。」

安德說,中國正在經歷的在全世界很多國家都已經發生過。英國、美國、法國、德國都經歷了相似軌跡,區別只在於這場生死考驗什麼時候會發生。傳染病大流行的時候,誰能活、誰會死,大多數時候其實只有聽天由命(it's in god』s will)。他希望人們認識到,對於老年人和慢性病等脆弱群體,我們只能儘量努力。現在世界上沒有任何一個國傢俱備所謂充足的能力做到保護他們所有人。「認識到這一點也是尊重科學。我們應該摒棄政治考量。」

「感染高峰帶來的挑戰是一連串的。」安德提醒,再過一段時間,壓力會轉移到殯儀館。而這種情況已經在中國一線城市發生。北京、廣州都出現了殯儀館排隊的情況。高校、研究所等機構在過去一段時間裏不斷發出退休或在職老人的訃告,也不斷有名人在社交媒體發表對家中逝世老人的哀思。而這類信息下面往往多是「我家也有老人走了」這樣的普通人留言。

馬明對端傳媒說,作為醫療專業人士,看病人、開醫囑,甚至給病人辦死亡手續,這都是職業範圍內的事情。對醫護心理打擊最大的是「病人烏央烏央地來,你手上的資源不夠用,也沒有床位收,你有本事,卻只能眼睜睜看着病人沒」。「這是醫療系統官員們這個層級才能解決的問題。」中國農曆新年將近,他覺得心裏沒底,因為「不知道病人量會有多少。」

端傳媒實習記者 莫然 對此文亦有貢獻

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