深度 評論

英國引以為傲的NHS健保,為何在病毒來襲前就已不堪重負?

在防治疫情的過程中,保守黨將該如何面對過去十年埋下的公衞危機?


2017年3月4日,在反對政府削減NHS預算的遊行中,一張貼有禿鷹模型的標語牌展示於國會大廈的大笨鐘前。 攝:Daniel Leal Olivas/AFP via Getty Images
2017年3月4日,在反對政府削減NHS預算的遊行中,一張貼有禿鷹模型的標語牌展示於國會大廈的大笨鐘前。 攝:Daniel Leal Olivas/AFP via Getty Images

3月12日以來,英國保守黨政府在首相以及其醫療顧問團隊提出「群體免疫」(herd immunity)的防疫「策略」之後,一直處於部分科學家和民眾猛烈的批評炮火中。

然而,很多批評者與媒體批評的焦點,也因此開始偏離討論。遠離了英國防疫策略本身,轉而討論「群體防疫」是否是一場「人道毀滅」。

自筆者發稿之際,保守黨政府已經開始採取嚴格的「禁閉」措施(lockdown),要求國民居家防疫,並關停與生活所需無關的一切場所和設施。英國不斷變化的抗疫政策也證明,政府並不是要通過「群體免疫」的手段進行「佛系抗疫」(do nothing),而是相對歐洲各國,英國對形勢的判斷遲緩,封閉速度較慢,凸顯其自由放任(laissez-faire)的態度。不過,目前來看,單就防疫策略,作為反對黨的工黨沒有提出太多質疑,因為同樣持「專家治國」論的工黨政治家們,也依靠醫學專家的專業意見來做判斷。

在英國的防疫中,核心着力點和防疫依靠的關鍵,都集中在國民健保服務(National Health Service,以下簡稱NHS)身上。保守黨政府必須儘可能多地拖延時間,與NHS協調,盡最大努力來預備其所急需的醫療資源,並避免NHS提前進入醫療擠兑。但NHS真的準備好了嗎?

答案可能是否定的。

2020年3月24日英國米德爾斯伯勒,在2019冠狀病毒流行之時,支持NHS醫護人員的橫幅掛在詹姆斯庫克大學醫院外。

2020年3月24日英國米德爾斯伯勒,在2019冠狀病毒流行之時,支持NHS醫護人員的橫幅掛在詹姆斯庫克大學醫院外。攝:Ian Forsyth/Getty Images

陷入泥沼的NHS

由於緊縮政策,之前對公共醫療資金的投入大幅減弱。

2010至今,是保守黨主政的十年,亦是英國政府強力推行經濟緊縮政策的十年,NHS受到了極大的衝擊。

穩定的經濟增長是加大醫療衞生支出的基礎。1997年到2010年工黨當政的13年間,雖然經歷了2008全球金融危機,但得益於整體經濟增長,工黨政府對醫療公衞注資之大,在NHS的71年歷史中堪稱罕有。其平均投入年增速達5.6%,貝禮雅(布萊爾)第二個任期即2001到2005間平均年增速更高達8.6%,遠超超歷史平均增速的4.1%。根據英國醫療智庫King's Fund的研究,大力資金扶持下,NHS在醫護培養、治療等待時間、癌症、心血管和精神疾病的治療及手術質量方面都得到了發展和進步。工黨治下的NHS進入了一個短暫的繁榮時期。這也成為當下眾多英國工黨支持者及左派分子指責保守黨政府對NHS「投入少,表現差」的對比參照物。

我們不能單純拿處於經濟繁榮時段的工黨政府的表現與當下面臨經濟衰退和老齡化危機的保守黨政府醫療政策相提並論,這或許是「關公戰秦瓊」,緊縮經濟的走勢決定了政府對醫療公衞支出的意願和多寡。不過,在全球的冠狀病毒危機面前,病患和醫護對目前NHS欠發展,欠投入(underfunded)的現狀的感知卻是實實在在的。

過去幾年中,反對政府對NHS的用度削減的示威活動在英國各地數見不鮮,尤其在倫敦地區,組織者已連續三年舉行支持NHS需求的遊行。根據BBC和衞報的估算,參加這些遊行的人數有成千到數萬不等。

這些抗議從側面證實了NHS這十年的深度危機。

首先,由於緊縮政策,之前對公共醫療資金的投入大幅減弱。根據BBC和King』s Fund的數據,雖然NHS的醫療資金總額在2019年已達歷史峰值,但過去十年間的年增速考慮到通貨膨脹的影響後僅有1.4%,在保守黨-自由民主黨聯合政府治下的年增速只有1%上下。 2017年底,NHS 英格蘭首席行政官的Simon Stevens要求政府在2018年至少向NHS增加註資40億英鎊,但實際上政府只通過了16億的增幅。對比同期的其他西歐國家的醫療投入,保守黨政府對NHS明顯注資不足,使得NHS只能艱難度日。 雖然,3月11日保守黨政府通過2020年財政預算案,號稱要在2024年前投入自二戰以來力度最大的醫療花銷,可終究是遠水解不了近渴。

1950-2020年國民保健署(NHS)花銷佔英國GDP比例。

1950-2020年國民保健署(NHS)花銷佔英國GDP比例。圖:端傳媒設計部

面對冠狀病毒,NHS獨力難支

英國每十萬人的ICU病床只有6.6張,遠低於同期德國的29.2張。

肺炎危機中的NHS,首當其衝的是醫護人員。

早在COVID-19病毒爆發之前,英國65歲以上的人口已佔到總人口的近20%,且比例仍將不可避免持續擴大。根據 NHS英格蘭的數據,從2007年2008年到2013年2014年,60歲及60歲以上的急診病人增長了三分之二。面對急劇增長的老齡病患,資金匱乏的NHS早已不堪重負,不得不依靠家庭護理公司(homecare companies)來分擔醫療壓力。 同時,這樣的情況使得本就缺乏同僚支援的醫護承受了無法想像的重壓。單從統計數據便能一窺端倪:2016年,英格蘭地區每十萬人口中有576名護士,比起2009年減少了28人。 而這一指數或在近三年間進一步減少。自從保守黨當政以來,有16萬護士提前辭職離開了NHS,工作壓力大,健康及工資問題成為了他們辭職的幾大主要原因。

據《衞報》了解,每當一名護理人員加入NHS的護理團隊,她/他將面對157名新病患的護理工作,而同時薪水不升反降。面對壓力如此之大的工作和被削減的薪水,離開亦是人之常情。另外,脱歐也造成了近5000名來自歐洲的護理人員離開英國。 在NHS2019年放出的年度表現報告中,英格蘭地區空缺護士39520人,同時醫生空缺9183人。英國2018年每一千人中僅有2.85名醫生,低於歐盟3.9名的平均水平。由於醫護人員短缺,一線前線醫護的工作量和壓力不斷加大。所以,NHS的醫療滿意度及等待醫療的時間也隨之下降及增長。醫護短缺的情況下,政府不得不號召徵調退休醫護和志願者來支援NHS抗疫,並建議超過70歲的老人長期居家防疫。

即使醫護人員齊整,危機中的NHS也不得不直面醫療資源的匱乏。

首先,醫療床位缺口巨大。在緊縮政策的壓力下,NHS的的床位數一直削減。以英格蘭地區為例,自2010年以來,有大概17000張左右的病床被削減。至2019/2020第三季度 ,英格蘭地區的總床位數為128329張,佔床率達89.4%,其中重症病床(ICU)僅有4123張,佔床率達83%。根據經合組織的數據,英國每十萬人的ICU病床只有6.6張,遠低於同期德國的29.2張。面對當下病毒散播的嚴重形勢,即使把當下英格蘭全部4千張ICU床位用來抗疫,恐怕亦滿足不了需求。

除英格蘭地區之外,蘇格蘭,威爾士及北愛爾蘭地區NHS的ICU病床也不能滿足目前的防疫需要。綜合各地的新聞數據,3月15日,蘇格蘭政府承認只有58張ICU病床可用;北愛衞生大臣在3月16日亦宣布目前可用ICU床位僅剩88張;而在疫情爆發之前,威爾士的ICU佔用率已高達90%。目前,三地自治政府都在想方設法增加ICU床位數量,和時間賽跑。

按照3月11號的一些估計,英國的ICU病床起碼要達到目前床位數的7倍(即28000張)才能勉強滿足抗疫的暫時需要,但也有可能最後的實際需求超過這個數字。面對當下病床如此緊張的情況,NHS England首席行政官Stevens聲稱會通過緊急政策清理出三萬張病床來應對至少三個月左右的疫情蔓延。

病床也只是醫療資源短缺的冰山一角。目前英國所現存的醫用防護服、口罩、呼吸機和病毒檢測試劑皆不能滿足醫護人員的日常工作所需。沒有了這些,NHS便是巧婦難為無米之炊。為防止醫療資源擠兑,政府要求輕症患者居家觀察並盡力拖延時間為NHS準備所需物資。但誰又能保證疫情一旦呈現大爆發之勢,超負荷中的NHS能承載成千上萬蜂擁而至的病患呢?

與首相3月1日對面臨疫情的NHS充滿信心的表示完全不同,很多醫護都持疑慮的態度,他們深感NHS尚未做好抗疫準備。一些前線醫護紛紛在媒體上表達自己的擔憂:防護裝備及重症床位短缺,同儕人手不足,超負荷的工作量,較高的醫護致病率,以及醫護是否擁有病毒檢測的優先權,等等。在一則 channel 4 的新聞中,一名女醫護工作者略帶悲情地向記者表示作為NHS醫護,她倍感驕傲(extremely proud)。但這種驕傲是以生命為代價的。

同時,疫情的蔓延必將影響普通病患的治療進度。為了全力備戰,政府宣布推遲4月15日以後所有非急症治療的手術預約。不僅如此,據筆者了解,一些NHS診所也暫停了醫生和病患面對面的醫療諮詢服務,轉而改用電話諮詢患者的需要。很多人開始擔憂NHS的運力問題。一位剛剛做過內鏡檢查(endoscopy)的朋友寫信告訴筆者,雖然目前本地醫療診治尚維持正常,但毋庸置疑,一旦更多的呼吸機及病床被供給給需要的確診重症病人,其他日常的手術將難以維繫。

2020年3月22日英國倫敦,市民戴著口罩在繁忙的地鐵車廂內。

2020年3月22日英國倫敦,市民戴著口罩在繁忙的地鐵車廂內。攝:Alex Davidson/Getty Images

保障醫療公平更加艱難

儘管如此預算削減和私有化造成醫療困難,使NHS深陷危機,苦苦支撐的NHS仍是世界上最公平的醫療系統之一。

或許,當疫情消散,有人會再次指責NHS抗疫不力,效率低下。而作為公營服務的醫療機構,沒有財政投入匹配目前NHS所需要的醫療承載力,NHS必然效率低下,只能左支右絀,艱難度日。

自二戰結束,資本主義下經濟發展在新自由主義與凱恩斯主義之間徘徊轉換。當凱恩斯主義長期失靈時,新自由主義便成為唯一出路,戴卓爾(柴契爾)時期如此,後戴卓爾時期的保守黨政府亦是如此。對保守黨而言,戰後的國有公共服務系統尾大不掉,投入再多也無異於是在填補工黨凱恩斯主義所遺留下來的財政「黑洞」。

脱歐之後,英國也在NHS道路上面臨自己未來的選擇——是繼續保持醫療服務國有化的公費醫療模式,還是轉向在保守黨眼中更有經濟效率的美國式使用者自費(user-pays)機制?

近年來,關於公營服務私有化的討論在保守黨/工黨陣營中由來已久,對兩黨來說,這樣的討論亦是一場反應雙方不同政治理念差距的論爭,即效率VS平等。之前保守黨政府公營私有化的舉措引發了爭議,如2013年將NHS的血漿供應商轉賣給美國的貝恩資本(Bain Capital,2016年,貝恩又將其轉賣給中國的科瑞集團)。之後的脱歐又進一步激化了這樣的爭論:一方,英國想借助脱歐後來自美國的私有資本注入,重整資金缺乏,效率不高的公營服務機構(public service);一方疑心美國資本的介入會摧毀福利國家的基石,威脅英國民生產業的命脈。

長期來看,NHS的抗疫表現,將在未來的某個節點成為NHS是否被部分拆分私有化的關鍵。等疫情散去,關於公營服務私有化的討論將被兩黨重新提起,公費醫療的效率問題會繼續成為保守黨攻擊的焦點;而工黨及其支持者們也將一步不讓地反對醫療服務私有化。

自二十世紀二十年代之後,歐洲許多政府從「西班牙流感」(Spanish Flu)的爆發中吸取了教訓,開始擁抱社會化公共醫療的概念。醫療本身帶有階級問題,建立公共衞生醫療制度,不僅能減緩當時歐洲各國的不平等現象,亦能成為社會安定的一項制度保障。1948年,艾德禮的英國工黨政府建立了NHS。當初設立它的初衷,是將其作為福利國家制度設計的重要一環,要求其經費來源100%由國家税收支出,這意味着富者要比窮者上繳更多的税款給NHS,最大程度地保證英國醫療公平的分配,並使之惠及全民。

當時,NHS橫空出世,成為了西方國家中最成功的全民醫療系統之一。它不僅僅是醫保機構,也承擔着資源公平再分配的任務,改變了曾經英國窮人和工人階級無醫可治的困窘狀態。此後,即使是保守黨政府上台,也不得重視NHS,因為保護了NHS,便是在爭取和鞏固選民基礎。

近十五年來,英國的貧富差距不斷拉大。其貧困人口占總人口比例已從2005年的15.7%攀升至2017年的20%,其中包括800萬尚在工作年齡的成年人,400萬兒童和190萬領取養老金的退休老人。 這樣的貧困狀態又直接反映在NHS醫療資源分配上。這十年間,財政投資的增長率放緩加劇了醫療困難,質量較好的醫療資源逐漸向經濟富足地區傾斜,造成相對落後地區醫療資源少,看病難。根據《金融時報》轉引 Nuffield Trust 的調查數據,在英國最落後的地區中,大概有14.2%的人無法取得社區醫生的預約,高出同期最富足地區4.5個百分點。這項研究還指出落後地區社區醫生人手短缺的問題。對落後地區的貧困人口來說,社區醫生初步診療延遲,很大機率會使他們錯過正確治療的黃金時間,例如,處於英格蘭西北部貧困的工人區台姆塞德(Tameside)地區的心臟病致死率,是倫敦肯辛頓&切爾西(Kensington & Chelsea)富庶地區的三倍。再者,由於低收入的生活狀況造成了不健康的生活習慣,窮人被送進急診室的機率要高於富者。這點在青少年身上反映尤為明顯,出生貧困家庭的青少年在急診室的就診率要比富裕家庭的同輩們高出將近70%。 相較而言,對於生活富足的人群,即使NHS預約及出診的反應遲緩,他們還可以轉去價格昂貴的私立醫院診療。

2020年3月23日英國,人們經過倫敦市中心聖托馬斯醫院急診室。

2020年3月23日英國,人們經過倫敦市中心聖托馬斯醫院急診室。攝:Daniel Leal Olivas/AFP via Getty Images

儘管如此,即使預算削減和私有化造成眼下醫療用度的困難,使得NHS深陷危機,苦苦支撐的NHS仍是世界上最公平的醫療系統之一,並盡最大可能性保持英國醫療資源的公平分配。試想,一旦按照保守黨支持私有化的理念來操作改變現有的NHS系統,使之較大規模被廢止及變賣,英國的階級不公及社會不平等就變得嚴重,造成保守黨政府巨大的執政危機,這也是其目前不貿然在短期內將NHS私有化的根本原因。

當然,這這不代表NHS不需要改革。例如,有分析者指出,從長期發展來看,NHS不僅需要大量財政投入,也亦需要地方的NHS機構從中央政府分得更多的自主權力,從而更好地與上級公衞部門進行協調,核算用度,整合資源,積極主動地負擔起自己處理醫療公平的責任。

雖然同為專家治國聽從醫學專業意見的工黨政治家們,一定程度上跟隨了保守黨政府抗疫的整體策略,但為遏制疫情帶來的不平等的蔓延,促使政府保證分配的公平,工黨也有所行動:他們向保守黨政府要求對受疫情影響生計有困難者,底層短薪者,病者以及暫時因工作暫停無力承擔房租和貸款者等施以經濟上的援助,提高同期遠低於西歐其他發達國家的法定病薪標準(statutory sick pay)並保證發放。對於NHS,以影子衞生大臣Jon Ashworth為首的工黨成員及其下屬工會組織不斷呼籲給予醫護人員病毒測試優先權並加大投入保證醫療資源的分配(如義務強徵私營醫院床位等)和對醫護安全的保護。在工黨及其他各方的催促和壓力下,保守黨政府已於3月20日宣布向因疫情無法在崗工作的職員發放工資定額的80%薪水,同時也保證加大病毒的測試力度。

COVID-19帶來的不僅僅是病毒,也是激化社會不平等的毒素。處於這場風波漩渦中的保守黨政府只有抓牢公營的NHS作為救命稻草,加大對其財政支援和物資投入。問題在於,保證千萬人健康的NHS如今愈發虛弱,成為了緊縮政策的犧牲品。不知道接下來在防治疫情的過程中,保守黨將該如何面對這場過去十年埋下的公衞危機?

(楊陽, 學者,長期關注英國政治)

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