深度 2019冠狀病毒疫情 評論

聯邦主義的張力之下:美國抗疫的政治難題

為何美國這個醫療技術如此進步的國家,會在面對本土疫情爆發時如此捉襟見肘?


2020年3月3日,紐約時代廣場不少人人戴上口罩。 攝:Eduardo Munoz / VIEWpress via Getty Images
2020年3月3日,紐約時代廣場不少人人戴上口罩。 攝:Eduardo Munoz / VIEWpress via Getty Images

美國疾病管制局(Center of Desease Control)在二月底就發出警告,指這場肺炎不是一個「是否會大流行」的問題,而是一個「何時會大流行」的問題。即便疾病管制局給了這麼嚴厲的警告,川普(特朗普)仍然通過媒體聲稱,肺炎影響不會過於嚴重;而CDC和美國的醫生們也到處強調口罩用處不大,必須要留給醫院員工使用。

在這樣混亂的訊息下,毫不意外的,美國民眾對於新冠病毒的態度也沿著政治傾向極化:共和黨支持者傾向於大事化小,而民主黨支持者則認為事態嚴重;大部分自由派媒體也都嚴厲批評川普政府刻意弱化疫情、抨擊疾管局與食藥署(Food Drud Administration)的指揮防疫體系混亂;保守派媒體則在評論性節目上讚揚川普的處理並攻擊民主黨阻撓政府防疫。

從各國面對疫情爆發時所採取的舉措來看,國家能做的無非是通過斷航、隔離檢疫等手段限制境外移入案例,以遏止疫情的本土擴散;而當疫情不幸有本土擴散的狀態時,國家能做的也就是徵用、動員醫療資源來防止損害擴大。重要的是,國家能在多大程度上快且徹底地採取上述手段,會影響到疫情防治的效率。

為何美國這個醫療技術如此進步的國家,會在面對本土疫情爆發時如此捉襟見肘?這更多的是政治而不是醫療技術問題。本文從這個基本框架出發,分析美國為何在近幾週的防疫上如此狼狽,以及接下來可能的挑戰是什麼。

強大的聯邦政府(與弱勢的州政府)

具有資源且能力強的是聯邦政府,但具有管理基層事務權限的是州與其他地方政府,加上各州政府的能力又參差不齊,跟不上傳染病的快速傳播,應對自然也就慢很多。

這次美國的本土爆發,自由派媒體與評論者都將矛頭指向川普政府,批評其準備不足以及刻意忽悠民眾。但筆者與這些自由派評論者的意見非常不一樣。我認為即便個別政治人物為了選舉與金融市場穩定,而刻意弱化這次疫情的嚴重性,美國聯邦政府的官僚們仍有非常強的危機意識。

這從一月底美國領先各國決定斷航、撤僑以及對非美國居民施行嚴格的入境管制就可以看得出來。CDC在疫情尚未在美國爆發時,就快速的採取了非常嚴格的措施來避免疫情的本土傳播。

那為何原本非常有效率的CDC沒有發現,病毒可能已經在華盛頓州的社區傳播了一個多月?這要從美國非常獨特的聯邦體制說起。

美國採取聯邦制,而聯邦制在政策與制度上的本質意義,是美國的憲法對於聯邦政府「可以做什麼事情」做了列舉性規定(註1)。其中包含了鑄幣、鋪路、建軍、收税以及管制跨州商業行為等等。

這規定是美國建國時,北方與南方代表妥協的結果:北方的工商業菁英希望一個強而有力的聯邦政府提供各種公共服務,而南方仰賴土地與黑奴的地主菁英只希望一個有限度的小政府就好。這種南北張力長期存在於美國的政治體制中,例如在19世紀時,比起其他金融資本主義大國(例如英國或是荷蘭),美國建立中央銀行的嘗試最後都以失敗告終。

或許是因為公共衞生概念在當時不被當成「國家」的核心權力,在這些被列舉的聯邦權力中,公衞並不包含其中。

2020年3月5日,紐約市地下鐵的乘客戴著口罩。

2020年3月5日,紐約市地下鐵的乘客戴著口罩。攝: David Dee Delgado/Getty Images

既然公共衞生與醫療不是聯邦權限,那美國是怎樣發展並建構現代公共衞生系統的呢?答案始於1789年建立的軍醫機構,聯邦海軍醫院——由於各州民眾的醫療服務不是聯邦政府的權限,但軍人的管理與醫療屬於聯邦政府權責,所以海軍醫院成為了聯邦政府管理公共衞生的起點。現在美國公共衞生服務的代表徽章上,還是把象徵海軍的船錨與象徵醫學的雙蛇杖放在一起。

隨著美國的國土、人口與貿易活動的增加,聯邦政府勢必要更多的介入各種事務。也就是在這背景下,1933年羅斯福開啟的新政讓聯邦政府以保障跨州商業或是徵税等等憲法列舉的理由,介入管制醫療以及公共衞生(註2)。在這背景下,當代美國公共衞生最重要的幾個機關,經由1939年的《政府組織改造法案》,而成為我們今天知道的樣子。其中最重要的莫過於從海軍醫院實驗室蜕變而成的國家衞生院(National Institute of Health)、從瘧疾防治局演變而來的疾病管制局,以及從農業部獨立出來的食物藥物管理署。

經過長期的投資,這些機關都成為了醫療以及生物科學界的權威機構,長期與美國一流大學合作,產出各種研究以及權威性意見。但在資金充足且具有科學權威的聯邦機關中產生的意見,卻並不一定為各州所採納以及執行。這是因為在聯邦主義的框架下,聯邦機關再怎麼介入也不能完全深入到各州的具體執行層面上。聯邦機關只能藉由發布指引來建議各州配合,如果各州不配合,聯邦機關最強而有力的武器只是扣起發給各州的補助款項,以「脅迫」各州配合。

集權與分權的張力,在面對新型傳染病時就會出現反應速度太慢的問題。最明顯的例子莫過於檢疫隔離:疾管局無權強制要求各地醫院隔離檢疫新冠肺炎疑似病患,這一要求必須要由各州州長,宣布醫療緊急狀態後才能進行;又比如檢測試劑的發放,由於食藥署規定未被確認的醫療檢測方法,只能由全美唯一的疾管局實驗室來操作,而新冠病毒檢測恰在這一範圍。批評者指這種集中檢疫的方法拖慢了美國的防疫,也使得尚未確診的病人帶來社區傳播的潛在風險。

可見,當公共衞生事務遭遇聯邦與州的資源與權力協調時,就會看出聯邦系統的弱點:具有資源且能力強的是聯邦政府,但具有管理基層事務權限的是州與其他地方政府,加上各州政府的能力又參差不齊,跟不上傳染病的快速傳播,應對自然也就慢很多。簡言之,這樣的強聯邦/弱地方政府的狀況,讓災難應變與重建變得更為困難。

市場導向的醫療服務業

病毒在美國的傳播與死亡率會沿著社會經濟地位有明顯的區隔。

讓事情更為棘手的是全面市場化的醫療服務業體制。美國有全世界絕無僅有的、非常倚賴保險市場的醫療服務業體系,在這個系統下,美國並沒有基於身份或是職業類別的醫療保險——僱員的醫療保險情況,取決於僱主願意花多少錢從保險市場上購買。如此市場導向的醫療服務業造成的後果是,很多人沒有醫療保險,或是只有便宜但很爛的醫療保險。導致人們即便有感冒症狀也習慣性的不就醫,而如果不就醫,就沒有辦法檢測、也沒有辦法確診。

這種特殊的醫療服務體制是長期以來,國家、醫療專業團體、金融保險業者與勞工運動之間互動的結果。相對於其他有社會福利形態的醫療保險的國家,美國的民眾很早就有普選權,所以在20世紀初,美國工人運動在要求福利後,就快速地被吸納入選舉政治體系中,這個民主黨與工會的政治結盟就是羅斯福著名的新政聯盟。其導致的結果是,勞工的醫療福利訴求被認為是貪婪的肉桶政治(Pork barrel,自肥政治),無法獲得更為廣泛的支持;再加上每次有社福性醫療的訴求時,醫療專業團體、保險業者與藥廠就會快速動員抵制,這使得醫療福利政策在美國成為一個高度選舉政治化的議題,而最後的結果就是各項改革和政策都難以推行。

而對於普通美國人來說,更為切身的問題是新冠肺炎檢測,到底會不會被納入保險給付範圍,或聯邦政府願不願意買單。如果政府沒有辦法保證低廉的檢測費用的話,那可能就有感染者沒有就醫,繼而成為病毒傳播源;更大的問題是,病毒在美國的傳播與死亡率會沿著社會經濟地位有明顯的區隔,高社經地位、有良好醫療保險的美國人可以享受全世界最好的醫療服務,而低社經地位的人,連看醫生都不敢看。

紐約曼哈頓的街頭上,一名女子戴著口罩。

紐約曼哈頓的街頭上,一名女子戴著口罩。攝:Spencer Platt/Getty Images

(過分)自信的證據導向醫學?

有些不見得非常穩健(robust)的研究也被當成證據,進而成為美國的醫療指引與公衞政策方針。

在混亂的聯邦公衞體系與糟糕的醫療體制外,美國抗疫的可能隱憂還來自於醫生與公衞專家對於循證醫學(evidence based medicine)的高度自信。「口罩無用論」大概就是美國醫療專業團體對「證據導向」類醫學高度自信的最好展現。

比如筆者簡單搜尋期刊,就可發現一篇文章,總結並評述了過去十年,美國運用隨機對照實驗(Randomized Control Trial)研究口罩與洗手是否有用的所有研究。文章指出,過去的研究基本得出一個結論,就是在醫院環境下,戴口罩的組別比起不戴口罩的組別,罹患流行性感冒的機率比較低;而在非醫院的社區環境下,戴口罩與否對於得流行性感冒的機率沒有顯著影響。

但仔細推敲,可發現「口罩無用論」的結論實在是下得太快了。比如大部分的研究在確認實驗組與對照組的受試者是否有感冒時,都是採用受試者的主觀回報,而非醫學採檢,這就在統計上造成了不小的誤差。又比如,過往的研究都是以受試者「是否有流行性感冒徵狀」為指標,而這個指標無法直接推論到,口罩對於防止新冠病毒傳播有無效果。再如,流行病學上會用二次罹患率(secondary attack rate, 指在有密切接觸的人當中疾病的傳播率。)來評估疾病的傳染強度,流行性感冒的二次罹患率通常在5-15%之間,但從新冠病毒的最新評估來看,二次罹患率可能高達27-44%。面對這麼高的傳染率,用針對流行性感冒的研究成果來推論「口罩對新冠病毒無用」,可能是過度推論。

再者,過往針對戴口罩是否有用的研究都只能在統計上得出「無法確定口罩有效」這樣的結論,而並沒有辦法得出「確定口罩無效」這個結論。這就是統計推論的基本問題——我們很難在統計上確定的說一個效果不存在,而只能說無法斷定它存在。但是這種理論上要很小心解釋的統計研究成果,到了面對一般公眾時,就變成了「口罩無用論」,其不精確是顯而易見的。

筆者認為,美國公衞專家採取「口罩無用論」這種建議的主因,除了是想避免恐慌並且把資源留給醫療人員使用外,更大的原因是對於循證醫學的執著。近二十年來快速發展的循證醫學,總是講求要有樣本數夠大的研究來支持醫生的醫療行為。但即便循證醫學快速發展,一線的醫生與公衞專家們並不見得都專精於需要謹慎解讀的統計研究。在這樣的背景下,有些不見得非常穩健(robust)的研究也被當成證據,進而成為美國的醫療指引與公衞政策方針。

美國抗疫的前景

2020年3月9日,大公主號停泊在舊金山接受隔離檢疫。

2020年3月9日,大公主號停泊在舊金山接受隔離檢疫。攝:Josh Edelson / AFP via Getty Images

加州消極的防疫態度就跟紐約非常激烈的防疫手段形成了對比。

隨著食藥署與疾管局將測試病毒的權力下放到各州,我們可以看到這幾天來確診案例快速增加,而在舊金山外海的大公主號(Grand Princess)目前也被全船檢疫隔離。這艘公主號是否會如同在日本的鑽石公主號一樣,成為交叉感染的温床,應該是美國聯邦與地方政府最頭疼的問題。

不過,隨著各州紛紛宣布進入緊急狀態,以及疾管局開始警告美國民眾要準備好停課以及遠程上班後,美國人似乎開始對防疫提升了警覺。現在在公共場所出入都可以看到提供非常多的酒精洗手液,只是戴口罩的人仍然相對稀少。各州都在採取措施,在紐約州,州政府甚至在爆發大規模感染的富庶郊區,劃定了隔離區並派國民兵進入消毒與派發必要物資;華盛頓州的醫療體系正在崩潰邊緣,州與聯邦政府希望可以在採取更激烈的措施(例如對華盛頓州斷航)之前控制情勢。

這些措施無非是要「拉平感染曲線」,與病毒賽跑,以在感染規模大到醫療體系負荷不了之前,緩和感染速度。

但聯邦主義的困境仍然沒有解決。與紐約類似,加州的疫情看起來也有可能大爆發,但地方政府採取的措施卻非常的消極,沙加緬度郡直接了當地說「不需要檢疫隔離」,除非患者快要死了,不然不要去醫院。加州消極的防疫態度就跟紐約非常激烈的防疫手段形成了對比,這樣的不一致就會造成防疫漏洞。

病毒擴散暴露各種政治體制的弱點,對美國來說,沒有辦法同步協調的聯邦與州政府,在需要快速協調資源的情況下就會變得非常的沒有效率。或許真如許多專家預測的,新冠肺炎會常態化成為流行病並與人類長期共存,而各國要如何調整應對,都會是一個大的挑戰。

(黎班,旅居疫區的中美觀察者)

註1:美國憲法第一條第八項中列舉了聯邦政府可以管的事項。

註2:許多公共衞生的管制是管理「有害物品」,例如煙。這種物品的交易是跨州商業活動,所以聯邦政府可以管。雖然人們都知道管制煙品並不是出於「商業原因」,但在羅斯福挾著超高支持度上台後,法院也不敢擋羅斯福的這些政策。

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