深度 全球疫情觀察

醫療旅遊、國際合作與赤腳醫生:泰國、越南和印度的防疫故事

三個暫時控制住疫情的後發國家的經驗,值得借鑑嗎?


2020年2月7日,遊客在泰國曼谷大皇宮合照。 攝: Patipat Janthong/SOPA Images/LightRocket via Getty Images
2020年2月7日,遊客在泰國曼谷大皇宮合照。 攝: Patipat Janthong/SOPA Images/LightRocket via Getty Images

自從新冠狀病毒肺炎爆發以來,人們一直疑慮:基礎設施不足、經濟不夠發達的國家能否控制疫情的蔓延?而在東南亞,曾經在SARS中損失慘重的越南、遊客出入量極大的泰國,和從武漢輸入了病例的印度喀拉拉邦,目前為止都較為成功地控制住了疫情。這些地方的防疫模式有什麼特點,又是否能夠作為借鑑?在未來的一段時間能夠保持嗎?

泰國:難以複製的醫療旅遊模式

自19年12月1日發現首例中國以外的病例至今,泰國的確診人數緩慢增長,截止25日,已累計37例。泰國作為這次最早確診境外病例的國家,在防控和治療上保持了穩定。但確診人數的上升,不免讓人擔憂。

還算讓人放心的,是至今為止,泰國對疫情的反應速度和處置都及時有效。在中國官方還聲稱新冠病例「未見明顯人傳人」和「未見醫護感染」的時候,泰國衞生部就開始監控各個交通樞紐和醫院,早在1月5日,泰國四大機場就已經全線啟動了防疫指令,對旅客進行發熱篩查,還一直監控各醫院。第一例病例就是這樣篩查出的。

在醫院安排上,隔離治療、留院觀察和獨立病房,有效減少了交叉感染的機率。除此以外,醫院方面還對照顧上述患者的工作人員的健康狀況進行監控,對於與患者接觸較多的工作人員,院方會停止其工作,在獨立病房觀察14天,確保再次回到正常工作前沒有感染病毒。到目前為止,沒有其他病人及醫院工作人員出現異常或感染,可以證明這些措施暫時有效。

泰國在這次疫情中的防控速度值得借鑑。對傳染源的及時排查以及有效隔離,使得患者能夠被及時確診、及時治療,並且減少了確診患者將病毒傳播給他人的概率。與此同時,研究機構也成功分離病毒毒株,引入可以三小時監測病毒的實時聚合酶鏈式反應法,拉察威提(Rajavithi Hospital))醫療團隊的治療方案曾經使患者在48小時後病情緩和……這些新聞也都說明了泰國醫療系統的能力。

也許出人意料的是,儘管泰國的人均GDP在2019年的統計數據中排行世界第80位,但據世衞組織的健康安全指數(Global Health Security Index),泰國防控傳染病能力位居世界第六、亞洲第一,甚至超過了日本。

不過,泰國的醫療模式未必能被其他國家複製。比如,高醫療水準和泰國的旅遊經濟與醫療旅遊的長期發展相關。

2004年,泰國政府開始推動醫療旅遊,支持社會資本投資興建符合國際標準、獲國際認可的私立醫院,並且提供充足的資金讓本土醫生出國深造,因此,泰國醫生多有歐美培訓背景,醫療機構與歐美交流密切,資本的投入讓不少醫院引進了世界最先進的醫療技術與設備。泰國醫療水平在很短的時期內取得了「跨越」發展。

醫療旅遊中,患者最看重的是治療水平。截至目前,泰國有68家醫院和診所獲得了醫療行業著名的美國JCI認證。泰國民間也常常宣傳赴泰看病是「一流國家的醫療,三流國家的價格」。按照泰國國家旅遊局宣傳的數據,在同等情況下,泰國的醫療費用比大多數歐美國家和中東國家便宜40%到70%。這也意味着其醫療系統有更大的體量和治療能力。

此次疫情爆發,泰國政府對醫療的支持也較為及時。政府已經將軍區提供給市民作為隔離區,國家副總理兼衞生部部長也定點為特殊人士免費發放口罩,自2019年12底,已在曼谷舉辦了多場有關新冠病毒的公益講座。2月5日,泰國國會召開緊急工作會議,會上宣布在各國防疫的非常時期,任何國籍的民眾如果確診感染新冠狀病毒肺炎並在泰國治療,費用都由泰國政府承擔,在泰國的遊客也不需要因為擔心醫療費用昂貴而不敢去醫院檢查就診,以促進任何有疑似症狀的患者就儘快就醫。此外,泰國的病例樣本可在24小時內送至疾病控制監測檢驗協調中心、國家衞生研究院和暖武裏府醫學科學廳等地。泰國還同時開發了地方醫學科學局實驗室監測點共14處,接下來將會增加實驗室檢測項目,讓醫學科學局檢驗中心在經過第一階段評估後直接判定是否確診。

2020年1月31日,泰國曼谷的廟宇裡,佛教徒戴著口罩在祈禱。

2020年1月31日,泰國曼谷的廟宇裡,佛教徒戴著口罩在祈禱。攝:Lillian Suwanrumpha /AFP via Getty Images

醫療旅遊在拉動旅遊業,促進泰國經濟的同時,也直接提高了泰國本國的醫療水平。旅遊業是泰國的重要產業,因此自疫情爆發以來,泰國一直沒有封關,但是伴隨着旅遊,大量的人員流入或流出泰國,一方面增加了本國人群感染的概率,另一方面也會對他國人存在隱患。先前確診的一例韓國患者,就曾有泰國旅遊史。於是,泰國內外也一直有人質疑:如果一直不封關,是否會打破高治癒率的神話?泰國的健康體系還能不能擔負起這場流行病的重壓?但至今為止,泰方依舊沒有封關的打算,甚至為了應對近來旅遊業蕭條的景況,組織起了國內遊。據官方估計,因為此次疫情,旅遊業預計會有131到175億泰銖(約32-43億港幣)的損失,零售和餐飲業也存在9到15億泰銖(約2.2-3.7億港幣)的慘重損失。

對泰國而言,封關的經濟成本巨大。何況大規模的人口隔離還可能導致騷亂。1976年埃博拉病毒在非洲爆發,就造成了社會動盪。泰國並非主疫區,權衡經濟及安全得失,封關其實是不必要的。

然而,正如應對埃博拉病毒時的著名美國醫生 Bruce Ribner 所說,「自鳴得意永遠都是風險」(complacency always a risk)雖然泰國的醫療體系及政府的支持目前還能負載各類患者,但如果疫情擴大,消耗的人力、物力和財力難以預估。至少,在不封關的前提下,泰國仍然需要加強交通樞紐、旅遊景點的監控和觀察,強化醫療防疫與行政執法的力度。

越南:SARS中得到的國際合作經驗

2003年初,非典型性肺炎(SARS)肆虐。之前的12月,中國廣東報告首例SARS確診患者,隔年7月世界衞生組織才相繼宣布中國大陸、香港和台灣解除疫區。

世界衞生組織真正認識到事態嚴重,始於傳染病專員烏爾巴尼(Carlo Urbani)博士的關鍵作用。烏爾巴尼是在河內越法醫院(Hôpital Français de Hanoi)參與觀察、救治由香港來到越南的呼吸道疾病患者時,發現醫護人員患上類似患者的病症,並向世衞組織通報。正是這一通報啟動了世衞組織的應對機制,這位幾周後因即不幸感染SARS殉職的意大利學病理學家在越南享有英雄般的讚譽。

SARS中,越南是幸運的。發出警告幾天後,烏爾巴尼與世衞組織越南代表就同越南醫療衞生部官員緊急會面,隨即越南對入境者體檢、感染者隔離,事發的越法醫院隔離,世衞組織專家組進駐。同時越南也向包括世衞組織、美國疾控中心在內的國際社會各方尋求幫助。要知道在當時,人們對SARS的病源仍不清楚,越南的果斷行動意味着巨大的政治、經濟風險。事後證明,這一系列行動決定了越南的疫情走向。至4月底,越南已經成為世界上第一個成功控制SARS疫情的國家。

2020年1月23日,越南醫療衞生部報告首例冠狀病毒肺炎病例。與17年前相似,來自疫情區域的旅行者成為輸入病例。但對越南來說,應對新冠狀病毒和應對17年前的SARS,處境有所不同。

SARS疫情中,病情在越南擴散的路徑清晰。彼時,越南的全部63例病例都可追溯至旅途經過香港並最終入院越法醫院的陳姓美籍商人;大部分病人在河內地區,雖有病人因病死於越法醫院,但該院封鎖後,醫療系統的其他方面並未顯著承壓,病人病情也大多可控。而這次,新型冠狀病毒肺炎則是在越南各地露面,空間上已經波及了胡志明、河內兩市,以及清化、永福兩省。

比如,在面積不大的、與河內市約40公里隔紅河相望的永福省,雖然病例仍然與武漢地區往來有高相關度,但轄區內已有11例確診、近百疑似、數百人觀察,確診人員中還包含了家庭聚集中感染患病的三個月大嬰兒。從輸入病例進入到潛在社區內人際傳播的當口,感覺事態不妙的越南當局已經在2月13日宣布對一萬多人口的永福山雷村隔離,封村20日。當地進駐了特殊的政府工作組,集會、學校教學都告暫停。由於與越南接近的中國廣西並非疫情爆發地,中越陸上邊境預計不會給越南的疫情防控帶來直接壓力。紅河北岸的永福省一帶是目前主要的風險區域。

2020年2月6日,越南河內一名小販戴著口罩在街上騎腳踏車。

2020年2月6日,越南河內一名小販戴著口罩在街上騎腳踏車。攝:Lillian Suwanrumpha/ AFP via Getty Images

1月30日,世衞組織宣布疫情為「國際關注突發公共衞生事件」後,越南宣布進入公共衞生緊急狀態。一週內,越南相繼宣布暫停中國往返航班、客運鐵路,並在疫情期間對中越跨境貿易持不鼓勵態度;同時從中國撤僑近一千人,啟用軍事場所隔離,並由相關機構向春節返回中國的員工通告延遲返崗或對已入境越南的疫區外國籍員工進行健康監控。法新社亦報導同一周越南在胡志明、河內地區設立了緊急醫院,配備數千床位以應對潛在病情擴散。兩週內在中國旅行過的非越南籍人士赴越南也會受限。在政府層面,有了03年組織衞生、旅遊、財政等六部門協作的SARS領導委員會的經驗,越南在進入衞生緊急狀態後也成立聯合工作組指導全國防疫工作,操作與中國負責防疫的領導小組類似,直接由副總理牽頭運作。雖然有越南媒體批評政府2月才多方位動作應對疫情,從從目前越南政府行動來看,並未出現疫情失控態勢,且應急措施、物資也相繼就位。

在應對SARS的快速成功中,越南政府已經明確意識到,與國際社會、國際組織針對疫情控制積極合作,並不是對越南國際聲譽的貶損,因而在這次應對中,河內政府與世衞組織較為通暢的溝通也保持了下去。

不過,應對疫情,增加了人們對越南製造業的擔心。此次越南社會付出的抗疫成本,展現在對外客貨運、農產品、旅遊業以及蓬勃興起的製造業。除了永福省有日本本田、豐田兩大汽車巨頭設廠,勢必遭受當地疫情發展影響經濟之外,越南愈發依仗中國遊客為增長點的旅遊業也會迎來不小考驗,越南官方已經估計中國境內疫情發展將造成至少59億美金的越南旅遊業收入流失。此外,由於中越大部分邊境處於封閉狀態,過半在越南開展業務的美國製造業企業已經面臨原材料進口供應鏈問題,韓國三星電子在越南的工廠運營,也可能因零部件供應,無法保證正常智能手機生產。這些都考驗着越南下一步如何應對。

印度:尼帕病毒後的「喀拉拉模式」

在印度的大小醫院和療養院中,到處都是來自喀拉拉邦的、說話帶着馬拉雅拉姆語(Malayalam)口音的護士。來自喀拉拉的護士甚至遍布中東和歐洲國家。她們是高質量醫療保健的象徵。而喀拉拉護士作為一種社會經濟現象,其來有自。1914年,當英國人招募第一批印度護士時,印度教徒認為這種工作不潔而退避三舍,喀拉拉人口眾多的基督教人群則並不介意。於是,護士漸漸成為了喀拉拉邦婦女嚮往的職業,也輸出到印度和周邊諸多地區。

1月30日,喀拉拉邦確認了印度第一例新冠狀病毒肺炎病例,隨後又增加了兩例。這三個病例都來自在病毒爆發中心武漢就學的喀拉拉醫科學生。疫情衝擊了印度,很多人疑慮:印度缺乏醫療保健力量,是否足夠應對這場爆發?

不過,作為印度全部三起病例爆發地的喀拉拉邦,曾經在過去數年處理了尼帕病毒(NIpah)疫情。2018年,尼帕病毒在喀拉拉爆發,造成17人死亡。 這種病毒在極端情況下的死亡率為65%-99%,而這次的新冠病毒的死亡率,目前約為2%到3%。在尼帕病毒傳播中,喀拉拉的第一位病人未能被定位到,導致其他四人感染,又進一步傳播到了更多人。在發生了首例死亡之後一個月的時間裏,喀拉拉才設法隔離了這四人和之後的所有密切接觸者,最終控制了疫情。在此期間,將近2600人被居家隔離。 邦政府設置了三條免費熱線,供人們諮詢信息,並在所有媒體上投放了廣告,提醒人們應對疫情有哪些應該做,哪些不應該做。同時邦政府從中東購買了價值300萬盧比(約33萬港幣)的個人防護設備提供給醫護人員。

在尼帕疫情之後,喀拉拉邦的衞生部門協調了醫院和醫療機構的資源,以應對再次爆發類似的疫情。所以,在新型肺炎出現後,喀拉拉邦較快採取了行動,宣布進入緊急醫療狀態。三起新型肺炎沒有蔓延開,緊急狀態隨後解除。

2020年2月3日,印度一家醫院留有四名新型冠狀病毒的疑似感染者,不少病人戴上口罩防疫。

2020年2月3日,印度一家醫院留有四名新型冠狀病毒的疑似感染者,不少病人戴上口罩防疫。攝:Samir Jana/Hindustan Times via Getty Images

喀拉拉的執政黨目前是印度共產黨,出自該黨的邦衞生和社會福利部長希拉賈(K K Shilaja)說,早在新冠病毒爆發的初期,他們就討論了疫情,開始關注在武漢學習的喀拉拉學生。在他們回到印度後,政府就立刻採取了行動。她說,在尼帕疫情之後,官方在主要的醫院裏都進行了模擬演練,並每隔幾個月就對醫務人員加以額外培訓,也建立了專門的隔離病房,以便在瘟疫爆發時能夠迅速投入使用。印度政府的中央衞生部門建議隔離患者和密切接觸者14天,但喀拉拉將這個數字增加到28天,除此之外,邦政府還要求村級衞生工作者予以監督和報告。

喀拉拉在公共衞生方面有獨特的籌款和執行機制。比如,喀拉拉邦政府銷售彩票,為一些醫療保健項目提供資金。此外,喀拉拉有許多稱為「Asha」的社會衞生活動家,類似中國曾經的「赤腳醫生」,他們是活躍的社區醫生,將醫療服務對接到人們的家門口。在印度,喀拉拉邦的醫療保健支出佔國內生產總值(GDP)的5.4%,幾乎是全國平均水平的三倍。

對印度來說,危險在於,其他邦相對缺乏適當的醫療條件。不過,印度目前有效的防疫或許說明,高温確實可能減緩病毒的傳播。如今印度正在入夏,一些地方,白天的温度已經超過了30度。

但印度的醫療基礎並不好。在全國106個從事病毒研究和診斷的實驗室中,只有14個實驗室符合測試新冠狀病毒病例的標準。印度還擔心物資供應,禁止了N95口罩和外科口罩的出口,並且宣布了旅行禁令,預防了病例輸入。

目前,三例病例都已經出院,但是印度政府仍然保持了警戒。印度醫學研究委員會(Council of Medical Research)流行病學和傳染病負責人拉曼(Raman Gangakhedkar)博士在接受媒體採訪時表示,衞生部官員每天都與國家病毒學研究所舉行視頻會議,實驗室也在準備實驗用途的新葯物,而不僅僅期待未來能有新疫苗。這都是為了應對可能出現的情況惡化。

印度看起來控制住了疫情,但是這並不是全國醫療體系的成功,而是喀拉拉邦在邦層面成功監測、報告和控制了病毒傳播。對印度其他邦來說,他們必須從喀拉拉邦學習如何應對,並準備隨時成立應急小組應對傳染。

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