深度 2019冠狀病毒疫情 全球疫情觀察

下一個全球大流行病,世界仍將猝不及防

世界對於大流行病的準備程度,不在於哪個國家或機構做得最好,而在於那些最脆弱的環節。


2020年2月18日,武漢方艙醫院的新冠病毒患者。 攝:Costfoto/Barcroft Media via Getty Images
2020年2月18日,武漢方艙醫院的新冠病毒患者。 攝:Costfoto/Barcroft Media via Getty Images

人類將會面臨更多流行或大流行傳染病的威脅,這不是什麼新聞。

科學家們早有警告,新病原體的出現速度正在增加,但當他們開始分析驅動病原體出現的原因的時候,譬如「荒漠化、污染和氣候變化,以及人類與廣義環境的關係(特別是與其他家養或野生的脊椎動物),都為病原體在人群中傳播創造了機會」……大多人都不會因為聽到這樣分析而神經緊張。這是摘自2009年一個關於新興感染的研討會上的一段話——這個世界的生活方式,鮮少會因科學家在其專業領域的發言而主動去做出改變。

相比象牙塔裏的科學家,比爾·蓋茨的話或許受眾更廣。「當我還是孩子的時候,我們最擔心的災難是核戰。」在2015年的一個TED演講中,蓋茨發出類似的警告,「但今天,如果有任何會在接下來幾十年時間裏殺死超過1000萬人的東西的話,最可能的不是戰爭,而是傳染性很強的病毒。」

「不是導彈,而是微生物。」蓋茨篤定地說。

名人效應讓警告更為響亮,但這些言辭通常不會在普通人的生活中留下漣漪——病毒固然可怕,但我們又能做些什麼呢?也許遠超自己生活範圍以外的專家們或官員們正在有效地準備應對對策呢?就交給他們吧?

於是,在某一天,一個新的病毒就出現了。每個人的身體都可以是病毒的宿主;未知懸在每個人的頭上,尚未被殃及的人,也不知能夠僥倖躲到何時。此時再回頭看到多年的預警,我們難免會發出也許為時已晚的疑問:既然傳染病的威脅一直都在,這個世界有誰在幫我們準備應對的方法嗎?

2020年2月19日,鑽石公主號乘客下船後需被隔離檢疫。

2020年2月19日,鑽石公主號乘客下船後需被隔離檢疫。攝:Charly Triballeau/AFP via Getty Images

隔離!隔離?

新冠肺炎下,中國正在武漢進行着史無前例的隔離;中國以外的國家則正把來自武漢、或是來自中國的訪客區分對待、檢疫或是隔離,這是擔心疫情越過國境線的各國政府所採取的主要政策。

當已知藥物無法治療傳染性極強的病毒感染時,「非藥物干預」(nonpharmaceutical interventions)便是政策制定者手中剩下的選項,其中隔離檢疫大概是應用最為廣泛的衞生政策之一——最早可以追溯到1370年威尼斯禁止任何船隻和貨物進入港口以阻止黑死病的傳染。

被隔離的船艙是一個跨越歷史和國家的「明喻」。日本「鑽石公主號」郵輪因發現新冠疫情而被完全封鎖,沒有出現症狀的數千人乘客和船員被要求在郵輪上停留14天。在新冠肺炎的發源地武漢,大型體育館或展廳被改造成用來隔離、治療輕症患者的臨時醫院,並被叫做「方艙」。

究竟有沒有證據證明,隔離是有效的防止病毒傳播的手段呢?一份發表在2007年的論文,試圖回答1918-1919H1N1流感大流行時「非藥物干預」措施在美國43個人口密度超過10萬人的城市起到的效果。一百年以前的隔離措施,與當時的情形與今天依然相似,而且是至今有證可循的最大規模的使用非藥物干預手段減輕病毒傳播的經驗。當時,主要的干預包括關閉學校、禁止公共聚集以及隔離檢疫;這份研究考慮的其他干預還包括更改工作時間、有限制的停業或營業規則、交通限制、公共風險溝通、口罩訂單等。

結論很清晰,要想這些干預措施起到作用,時機是決定性因素之一。研究發現,當社區流感發病率為1%或更低的時候,這些干預措施能夠起到效果。1918-1919的這場流感大流行,全球死亡人數達到了4000萬人,其中55萬人在美國,但具體分析流感在不同城市的爆發規模,會發現病毒並非所向披靡。

研究稱,儘管很多社區並沒有有效的疫苗或治療手段,但是很多城市依然能夠在流感席捲所在地之前,藉助經典的公共衞生干預措施,減少傳染率。相反的,不及時的干預總是指向更差的局面:如果開始使用非藥物干預的時機太晚,不管怎麼用、用多長時間,都不會起到太大效果。

1918年的經驗表明,持續性的非藥物干預是有益的,並且需要在特定地區的特殊高峰期持續使用。研究的43個城市中,許多城市都經歷了肺炎和流感多發的兩個高峰。這些第二高峰經常出現在非藥物干預的相繼的激活、解除及再次激活之後,說明非藥物干預的保護性是短暫的,需要持續使用。

對於隔離,歷史留下的經驗便是「時機」以及「度」。

2009年,最先爆發在墨西哥的甲型H1N1流感,再次引發了全球性的流行病疫情。2009年4月初,62名年輕人因呼吸道疾病死亡;美國和墨西哥分別在4月21日和23日分別確認了甲型H1N1流感病毒。

2009年,墨西哥爆發甲型H1N1流感,剪髮客人都戴上口罩保護自己。

2009年,墨西哥爆發甲型H1N1流感,剪髮客人都戴上口罩保護自己。攝:Joe Raedle/Getty Images

墨西哥當即施行了強力的公共衞生對策。4月24日,墨西哥城所有學校休學,三天後,整個墨西哥的學校都開始休學。墨西哥城還實施了其他「社交疏遠」政策,包括關閉電影院和餐館,取消大型公共集會。學期在5月11日之後恢復。事後看,甲型H1N1流感病例的中位年齡為18歲,在5-14歲的兒童中最高。研究發現,根據每日病例數據建立的傳播模型顯示,在墨西哥城強制關閉學校並取消公眾集會的18天裡,流感傳播減少了29%-37%。

換句話說,對於隔離,歷史留下的經驗便是「時機」以及「度」——面臨未知的病毒,人們依賴政策制定者審時度勢,而決策者能否做到這一點,權賴事先準備。

《隔離!東歐猶太移民和1892年的紐約流行病》一書的作者、醫學史專家馬克爾(Howard Markel)在2020年1月27日《紐約時報》的一篇評論中總結:「大多數隔離措施的一個必然失敗之處在於,有些人認為限制過於嚴格而且侵犯了他們的權利,於是他們總是會試圖繞過這些限制。反過來,他們的逃避又可能危及公共健康……漸進的限制與穩步透明的執行,其效果往往比嚴厲措施要好。」

目前的信號仍然指向全球大流行病早期

錯過了時機,再狠厲的隔離也未必能在今天全球流動的程度面前阻止病毒的蔓延。當醫學界對於病毒的傳播鏈尚未足夠理解的時候,新冠肺炎病毒在各個國家的「顯形」路徑和程度也不同。

在法國,當2月8日在上薩瓦省發現了5位被感染的英國人之後(這5人在1月底與一位從新加坡返回的英國人有過接觸)。2月9日,法國便對該度假勝地的近百位居民進行了檢查;2月10日,法國衞生事務總監便宣布,在上薩瓦省進行檢測的結果均為陰性,法國不存在「傳染鏈」的問題。同時,與這5位病例有過接觸的另外六位在1月底已經回國的英國人,也接受了小心的檢查,並且排除了風險。

英法顯然有更為豐沛的醫療資源,一旦出現病例便能迅速反應。可即便當地的公共衛生機構已經高度緊張,還是遺漏了這次的病例:一個從新加坡返回的英國人,並不符合目前大多國家認為的風險群體,也即在過去14天去過中國的遊客。

哈佛大學公共衞生學院傳染病動態中心的幾位學者試圖對從武漢出發的國際航班的空運量進行了估計,並且預測了可能的病毒輸入案例,他們發現,有一些國家可能尚未識別出被輸入的病例。

最為明顯的便是目前仍保持零記錄的印度尼西亞,基於該國與武漢之間的客流量,研究認為印尼很可能已經有未被識別出的病例。來自武漢客流量更大的泰國,截止2月19日已有35例確診;而與印尼的氣候條件相似的菲律賓和新加坡(潮濕的熱帶氣候有可能會影響到病毒的生存能力),也並未倖免。專家擔心,與其是因為氣候或僥倖未有病毒入境,印尼的零記錄,很可是因為印尼檢測病毒的實驗室的能力不足。

2020年1月31日,埃塞俄比亞的機場有乘客戴上口罩以防止新冠病毒感染。

2020年1月31日,埃塞俄比亞的機場有乘客戴上口罩以防止新冠病毒感染。 攝:Luke Dray/Getty Images

這樣的擔心,在非洲國家更為明顯。截至2月19日,非洲僅有埃及出現1例。但是,非洲大陸薄弱的衞生系統是否會給病毒可乘之機?中國是非洲最大的貿易伙伴,很多非洲國家都有可觀的中國人社群,也有很多非洲留學生在中國,據報道僅武漢就有5000名非洲學生(一名21歲的喀麥隆學生在武漢旅遊時被感染,幸而已經治癒出院)。

世界衞生組織(WHO)在給出旅行限制建議的時候極為謹慎,1月30日,當世衞宣布此次新冠肺炎為全球衞生緊急情況的時候,仍然建議各國不要進行旅行限制。但在評估非洲國家面臨的風險時,世衞還是在2月5日正式列出了非洲地區13個國家,基於與中國的大量往來,包括安哥拉、剛果民主共和國、埃塞俄比亞、坦桑尼亞等國家,需要特別警惕此次病毒的蔓延。

直到2月初,整個非洲大陸,只有在塞內加爾和南非的兩個實驗室擁有測驗樣本所需的試劑(世衛在2月18日稱,到週末,非洲40個國家和美洲29個國家將具有監測新冠病毒的能力)。

在總結了目前對新冠病毒的認識之後——包括大量確診病例的病情輕微、病毒很容易在人與人之間傳播並且可以在患病初期就進行傳播等因素——之後,約翰霍普金斯大學健康安全中心高級學者紐佐拉(Jennifer Nuzzo)博士分析道:「目前,各國採取遏制措施大多與地理位置直接聯繫起來,只是篩選和測試是否去過武漢或是中國的人,這意味着我們很容易錯過源自其他地區的病毒傳播。」

「作為一名流行病學家,當我知道監測系統帶有地域偏見、大量患者症狀輕微、以及目前已經發現新冠肺炎病例的國家中已出現本地傳播的時候,這意味着我們實際上並不知道目前全球(受新冠病毒感染)的程度。」紐佐拉說,「我們並未準備好,這並不讓人吃驚。因為我們讓那些珍貴的人手去將疑似病例從飛機上找出來、再給他們找賓館住進去、並且找到工作人員不間斷地監控這些人,這是令人難以置信的密集工作。」

「而我們需要同一撥人,去確保我們的衞生系統已經準備好應對計劃了。」

觀察目前各國病例的情形,經濟學人智庫(EIU)醫療保健數據分析總監休(Chee Hew)也認為:「目前的信號仍然指向全球大流行病的早期階段。」當流行病跨越國界,擴散到更為廣泛的地區時,公共衛生專業人士稱之為大流行病,也即「pandemic」。

2020年2月1日,土耳其政府派員到武漢,將身處武漢的土耳其人帶回國內。

2020年2月1日,土耳其政府派員到武漢,將身處武漢的土耳其人帶回國內。攝:Turkish National Security Ministry /Anadolu Agency via Getty Images

恐慌和忽視的循環往復

「二戰結束的時候,幾乎所有傳染病的實際問題都已經解決了。」以免疫學聞名的澳大利亞病毒學家、諾貝爾獎獲得者伯內特爵士(Sir McFarland Burnett)在1962年得出的這個結論,如今提起惹人唏噓。20世紀醫學的重大突破給人類足夠自信,卻未預料到,在21世紀,這個「潘多拉魔盒」尚未關上。

流行病的威脅在最近幾十年中愈來愈頻繁。據世界衞生組織的統計,2011年至2017年期間,全球總共發生了1307例流行病事件,分布在172個國家。

任何一個地區發生的緊急衛生事件,都可以是對整個世界的威脅。

在過去十年間,危險的信號曾經刺激了一些進步。在2009年的H1N1流感大流行發生時,在危險的信號下,美國就設計了一整套「危機護理標準」(Crisis Standards of Care),當衞生保健系統被公共衞生事件淹沒,無法為患者提供正常或標準的護理水平時,從「傳統」護理過渡到「應急」到「危機」護理的框架。理論上,這個設計可以指導從業人員以及公共政策制定者應對複雜的災難,並為此給出了臨床、法律和道德的框架。

在H1N1的背景下,關於該標準的第一份報告,在兩個星期內就被寫就並發表。一系列曾經遇過的、未來會發生的現實問題在這個框架下被提出:當不是每個人都可以得到治療的時候,醫院應當接收誰?在災難性事件發生時,當衞生系統將無法照顧所有人時,如何管理有限的資源?臨床醫生應該怎樣做出決定?在災難時候,護理的標準應該隨之改變嗎?

那是2009年,很快,十年過去了,該標準的主要貢獻者之一漢夫寧(Dan Hanfling)醫生在2020年2月初華盛頓的一場關於全球防疫準備程度的研討會上說,他並不認為美國已經準備好了,並且在政策設計和執行之間,依然有極大的差距。

漢夫寧說:「這有點像是一個『第三軌道』範疇的討論,涉及決策的每個人都寧願說,這是別人的問題。」鐵路上的第三軌承載著高壓電,不慎接觸會觸電,在政治和政策領域,總有一些這樣的「第三軌」,政客們不願去觸碰,或是避之不及。

已經沒有人否認,如今,任何一個地區發生的緊急衛生事件,都可以是對整個世界的威脅。雖然包括世衛組織在內的國際機構嘗試鏈接不同國家,整合分配一部分資源,這個世界對於衛生事件的準備程度,依然很大程度取決於各個國家自己的準備。

這其中,有一條頗具警示意義、觸及不平等的現實:世界對於大流行病的準備程度,不在於哪個國家或機構做得最好,而在於那些最脆弱的環節。

圖:端傳媒設計部

埃博拉在1976年就第一次在剛果金的前身Zaire第一次爆發,到2018年8月剛果金(DRC)再次宣布埃博拉疫情,已經是該地區經歷的第10次疫情爆發。直到此時,已被驗證的疫苗和試驗階段的治療劑可以使用。埃博拉疫苗和治療劑的研發速度之慢,與這個領域無法無法吸引到製藥公司的興趣直接相關。據《時代》周刊的報道,全球藥品市場的價值超過1萬億美金,但疫苗只佔其中的3%。2014年到2016年埃博拉在西非的爆發,導致了超過28000例病例,11310人的死亡,疫情之嚴重,推動了疫苗的研發。

然而,剛果金內部的衝突、基礎設施的薄弱、社會對於專業機構和公部門的不信任,導致即便已有治療手段,依然無法讓疫情得到及早的控制,並且成為全球性的公共衞生事件。2018年,一份在疫情爆發城市Beni附近做的調研發現,將近四分之一的受訪者認為埃博拉病毒是假的,而會去接種埃博拉疫苗和尋求醫療幫助的比例更低。

圖:端傳媒設計部

有過一些研究嘗試,來衡量各國目前發佈出的、與衛生安全相關的準備程度。核威脅倡議機構(Nuclear Threat Initiative)聯合約翰霍普金斯大學衛生安全中心(the Johns Hopkins Center for Health Security),由經濟學人智庫(EIU)開發,在2019年10月發表的一份全球衞生安全指數(Global Health Security Index),評價了全球195個國家的防範程度(該指數完全依賴於開源信息進行研究,也即一個國家自行發布、向國際實體報告或被國際實體報告的數據)。在這份指數中,若滿分為100分,全球平均的準備程度只有40.2分。在納入研究範圍的國家中(編註:台灣未被納入此次研究範圍),亞洲只有兩個國家進入了全球前十名:泰國和韓國。

合作與間隙

此次新冠病毒出現後,在不同國家的實驗室,長期追蹤病毒的科學家們迅速合作,很快,圍繞着病毒或傳染的一系列研究就迅速出現。其中,對於病毒的基因測序和數據公開得到各界的肯定。不過,世界衞生組織對於此次新冠疫情是否構成全球衞生緊急事件(PHEIC)的決策過程,有過幾日的遲疑。一時,對於中國在世界衞生組織的影響力的批評聲音四起。

圖:端傳媒設計部

香港教育大學關注健康政策改革的和經緯教授說:「相比世行等國際機構,世衞的位置沒有那麼重,規模也比較小,但是一旦遇到衞生事件,它的影響力就會變得很大,牽一髮而動全身。它貌似只是一個衞生領域的組織,但是背後都是大國角力,裏面是各個國家要施展的軟實力的關鍵窗口。」

「依照原則,公共衞生事件不應當帶來標籤化和污名化的後果,」和經緯說,「但當世衞宣布一個全球衞生緊急事件時,本質上,它改變的是全世界對你的預期。」和經緯認為,中國會希望創造一個有利的國際環境,世衞的反應,也會影響到對內的輿情。

2003年的SARS之後,很多國家都改善了應急的公共衞生系統。世界衞生組織也在2005年啟動了全球衞生緊急事件。與此同時,中國在世界衞生組織的參與程度也逐步提升。

儘管中國在世衞的繳費和捐款並不高——中國在世衞的會費依據財富和人口狀況計算,目前的額度是3967萬美金,排在美國和日本之後;但是世衞主要的預算來源是各個國家和國際機構的自願捐款,中國在2018年作出的自願捐款僅632萬美金,僅僅佔會員國自願捐款總額的0.5%。

圖:端傳媒設計部

當然,國際合作的範疇遠遠大於捐款,專業貢獻、信息分享以及在需要的時候即時支持,都是各個國家可以聯動的方式。

在應對其他全球衞生緊急事件時,中國已經比以往慷慨。2014年3月,當西非埃博拉病毒疫情發生後,中國首次就公共衞生事件的緊急狀況向被疫情影響的國家提供大規模的資金、醫療隊和專家援助。

但是,據聯合國人道主義事務協調辦公室(OCHA)的統計,中國在此次應對中做出的捐贈,僅佔全球人道主義資金總額的1.3%,雖然高過挪威和瑞士等國,但仍然遠遠低於美國、英國、德國、世界銀行等等在內的主要捐贈方,其中美國的捐贈總額達48.7%(美國受到這一次埃博拉疫情的直接影響,也因此反應積極)。這讓一些聯合國官員指責中國作為「世界新富」的作為不足。

「全球安全網絡」(Global Safety Net)的概念在2005年《國際衛生條例》修訂時提出,希望在疫情所在國超過承受能力的時候,人類社會能夠提供全球協作——政府間合作通常障礙重重,背後也有大國角力,但在流行病防範領域,只有有效的國際合作,才能讓各國政府救人救己。

2020年1月31日,泰國曼谷的廟宇裡,佛教徒戴著口罩在祈禱。

2020年1月31日,泰國曼谷的廟宇裡,佛教徒戴著口罩在祈禱。攝:Lillian Suwanrumpha /AFP via Getty Images

這之後,幾次讓國際社會震動的流行病疫情都檢測了這一「安全網」的能力。2018年5月(在2014至2016年埃博拉疫情之後),世界銀行集團和世界衞生組織共同召集了一個獨立的監測和宣傳機構「全球防範工作監測委員會」,特別關注「表現為流行病和大流行病的生物風險」。一年後,委員會在2019年9月發表了第一份《全球突發衞生事件防範工作年度報告》

此時,世界已經歷過快速傳播的高度致命性的呼吸道病原體大流行病,在2009年的H1N1流感大流行(甲流)和2014-2016年埃博拉疫情發生時,聯合國系統也已經設置了各種高級別小組和委員會,給出過各類防疫建議、報告;但當新成立的監測委員會在2019年對這些建議進行了審查之後發現:「許多建議執行不力,或者根本沒有得到執行,差距依然嚴重。」

其中一份報告具體分析了在2014-2016年西非埃博拉疫情爆發後,聯合國系統內組織的三次獨立高級別小組所做出的的26項治理和合作建議中,37%的建議未得到實施,37%的建議只得到部分實施。

比爾蓋茨的TED演講,正是發表在2014年埃博拉震動國際社會之後,他說埃博拉是提早響起的警鐘,「如果我們即刻開始準備,那麼在下一場疫情來臨前我們是可以準備好的。」

很遺憾,「全球防範工作監測委員會」在2019年新冠肺炎疫情爆發之前又重複了一次「預言」:下一個大流行病到來時,「世界將猝不及防」。

報告還總結了公共衞生領域的國際合作規律——「在大流行病方面,我們任由恐慌和忽視循環往復:當存在嚴重威脅時,我們加大努力,當威脅減弱時,我們很快將其拋諸腦後。」

(實習生王筠琪、資雅雯對文本亦有貢獻)

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