【编者按】：台灣學名藥的發展，一直備受各界關注。近日中國上演的一部電影《我不是藥神》，也在中國把天價藥問題再次推上檯面，矛頭直指醫藥專利權。美國醫學史學者傑瑞米・葛林（Jeremy A. Greene）的新書《便宜沒好藥？》，正是探究了被視為「原廠藥」（Brand drug）的替代物、能降低藥價的「學名藥」（Generic Drug，仿製專利權過期藥物的處方藥）的歷史，談及二者之間的爭議、醫藥專業的利益衝突、藥廠間的利害關係、專利的攻防戰等等。雖然葛林的研究地點是美國，但學名藥的生產與消費越來越全球化，因此對東亞讀者而言也別具意義。本文為台灣國立陽明大學教授郭文華為該書所作的序言摘要，《端傳媒》獲作者及左岸文化出版社授權編修節錄刊載。
這是一本我期待已久，從藥物切入醫療體制的好書。作者傑瑞米．葛林（Jeremy Greene）任教於醫學史重鎮約翰．霍普金斯大學，專長為藥物與社會。他也是內科醫師，不斷從實作中汲取歷史書寫的線索。相較過往用偉大醫師與醫療發現串起的大事記，或者爬梳現代醫學起源、解構其客觀性的概念分析，或者聚焦臨床、探究醫病互動中體現的身體論述，這本書提供扣合製藥趨勢、反省臨床操作、直指市場的跨界書寫，情節緊湊，高潮迭起。
一直以來，媒體不乏批判高騰的研發費用、問題重重的臨床試驗，甚至是藥價黑洞的內幕報導，這本書有何特出之處？它是產業分析、商業史，還是批判醫療的社會研究？對此，我認為可以先從這本書的主題──「藥物」開始。
很少人可以自信地說他從小到大從沒用過藥。就算沒上醫院，沒看過醫師，他們或許去過藥房買過成藥，上超市買維他命，喝過各種提神飲料，更別說在醫食同源的概念下，把傳統藥物當進補食材天天服用。正如醫學人文大師William Osler的睿智觀察：人天生渴求藥物；歷世累代的勇猛劑量早已養大身體對藥的胃口。是人類對藥物的渴望，將他們從其他動物中區分出來。
可是，在當代，藥物是高度管制的商品，層出不窮的藥害造就嚴格的立法，令藥品從研發、製造到流通銷售都要層層把關。而管制要有讓人服氣的遊戲規則，以美國為例，1962年《食品與藥品法修正案》（Kefauver Harris Amendment）確立當代臨床試驗的架構：藥物不但要安全可靠，還要證明「有足夠療效」才能獲得核准。換句話說，即便藥廠擁有藥品專利，如果不能讓藥品通過審查，就不能上市回本，更不用說賺錢。
另外，複雜的臨床試驗帶動美國食品藥物管理局（FDA）與創新製藥產業（以PhRMA為代表）的擴張。前者為廣大藥物使用者把關，後者則護送產品盡早上市，兩者的交手攻防構成製藥業的尖端形象。這不但令進入產業的門檻不斷提高，造成藥廠的寡佔特質，跨國藥廠更灑下大筆經費在準備臨床試驗資料與通過審查。
大家渴求好藥，但對繁複的法規科學（regulatory science）與製藥體制無從認識，信任不足，既期待又怕受傷害。這是藥物與社會的難題，也是目前醫療史亟待突破的領域。
好藥還是劣貨？學名藥的政治經濟學
《便宜沒好藥——一段學名藥與當代醫療的糾葛》
作者：Jeremy A. Greene
譯者：林士尧
出版日期：2018/07
出版社：左岸文化出版社
在這個意義下，「學名藥」提供看似不起眼但十分重要的切入點。對於不熟悉藥物研發的讀者，一個了解學名藥的好例子是普拿疼（Panadol®，港譯撲熱息痛）。它是四五年級生（編按：台灣指1950-60年代出生的人）的回憶，也是目前最常使用的退燒止痛藥，但「普拿疼」其實只是像「可樂」一樣的商品名，最初由葛蘭素史克（GlaxoSmithKline，GSK）藥廠所生產，而它的主成分乙醯胺酚（Acetaminophen）才是學名或公定名。
雖然普拿疼大名鼎鼎，但市場上以乙醯胺酚為主成分的藥品多達兩百種以上，包括此間常見的斯斯或伏冒，還有小兒常用的安佳熱等。這些藥在現實世界有不同名稱，但只要翻翻藥典，會發現它們分享同一個學名。
本書作者認為學名藥是健康照護體系中少數「便宜有好貨」的例子，但這個看法與大家的印象或有落差。學名藥在台灣常被認為是「劣貨」或次級品。老一輩醫師看過太多本地生產、品質參差的「品牌模仿藥」，一些醫師也承認他們不相信學名藥，覺得它們成色不足，藥效不穩，不夠創新。學名藥當然合法有用，要不然衛生機關不會准予上市，但對一些病人來說，使用這些藥不但沒有撿到便宜的感覺，反而有種無從選擇的無奈。
雖然學名藥的優劣人言各殊，但如果抽離個人感受，將格局放大到產業與健康照護體系，意義便有所不同，以下用三個事件分析：
在長達一年多的折衝後，2018年3月美國總統特朗普（川普）在壓力下撤守調降藥價的競選承諾，改以鬆綁管制來促進市場競爭。在特朗普當選之初，這些擁有專利、標榜創新的藥廠曾推演最壞狀況，認為政府會大力介入聯邦醫療保險（Medicare），或者大舉引進國外學名藥產品，但結果並未如此。在節制藥價的前提上，特朗普一方面將部分藥物納入議價範疇，同時美國FDA也放寬管制，加速審查，讓藥物可以迅速引進，相互競爭。
往回推幾個月，台灣立法院於2017年12月通過《藥事法》修正，引進專利連結制度（patent linkage），讓國內學名藥審查與其是否侵害跨國原廠藥專利掛鉤，興訟時甚至將延緩國內學名藥發行上市許可。這個修正是因應《台美貿易暨投資架構協定》（Trade and Investment Framework Agreement）會議及《跨太平洋夥伴協定》（TPP，現改名《跨太平洋夥伴全面進展協定》）規範，引起相關人士批評。他們認為此舉將不利本土學名藥的競爭，經濟部也於2018年4月在公共政策網路參與平台回應，指出台灣的藥廠不能局限於學名藥與國內市場，而必須以併購、開發與挑戰專利權等方式積極擴展。
事實上，這次修法同時納入學名藥獨佔制度，鼓勵本土藥廠思考升級戰略，而衛生福利部食品藥物管理署（台灣FDA）也在幾個月前宣示與通過「國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造」（PIC/S GMP）稽查的學名藥廠攜手合作，揮軍東南亞市場。
再往回到2016年。當年2月，C型肝炎原廠口服新藥取得台灣上市許可。相較過去的干擾素加雷巴威林（ribavirin）治療，新藥尚未傳出副作用，療程較短，但價格昂貴。因此有代辦業者從印度、孟加拉引進學名藥，但定價不一，品質不明，造成市場混亂。台灣政府雖然編列預算因應，但緩不濟急，被媒體炮轟失職。於是健保署以專款專用方式，在2017年1月將原廠藥納入給付，以病況與治療策略來決定優先使用對象，總額為8000人。之後名額逐步放寬，到2018年時治療名額已增加到16440人。
對此次政策演變，媒體加以肯定，並指出世界衛生組織宣示2030年撲滅肝炎，全球進入「根除競賽」，呼籲加碼全公費治療方案。但也有藥政專家黃文鴻質疑當局購買原廠藥的策略，認為台灣應該善用國家高度洽商在本地生產學名藥。這樣不但確保藥物來源，節省支出，更可強化製藥產業並推動國際衛生。
在這三個事件中，我們看到學名藥催動的國際政治與製藥產業折衝。即使是有能力研發新藥、主導市場的美國，依然需要學名藥來維持群體健康。而原廠藥為了在專利到期前穿透海外市場，則不惜督促政府透過貿易談判，以智慧財產權之名要求貿易對手配合管制。而台灣則在具有「國病」意義的肝炎上受到學名藥挑戰。它打亂政府將新藥納入健保給付的時程，也讓政府默許患者以自費方式進口藥物。
這樣說，原廠藥與學名藥看似《納尼亞傳奇》裏的現實與魔幻世界，各自生產與流通，但實際上並非如此。以專利為「魔衣櫥」，它們相互連動，相生相剋。沒有原廠藥廠的研發不會有可用的新藥，也沒有蓄勢待發的學名藥。沒有學名藥這些潛在的競爭對手，原廠藥不會精進，以新專利阻擋學名藥上市。而原廠的專利佈局是學名藥的研發焦點，突破後才能以競爭性價格搶奪市場。
如果將醫藥當作一個以專業與專利框住的領域與市場，學名藥是挑逗規則，打破壟斷的推動者。學名藥一方面挑戰製藥業「高科技因此高獲利」的論述，一方面也在不遜於原廠藥物的前提下，給予使用者多元的治療選擇。
去品牌藥物的歷史起源與演化
本書體現葛林對藥物與社會的研究理想，或可說是兼具學術性與社會意義的歷史書寫。如前所述，現代製藥的創新性某種程度上仰賴專利，而專利又需要龐大經費與人力才能轉化成可賺錢的商品。然而，本書不附會製藥產業的邪惡，也不過譽學名藥破解法規的機巧。
相反地，作者回到藥物史的原點，指出學名現象之於醫藥體系的意義，是它的英文書名Generic: The Unbranding of Modern Medicine的主標題。在此，“generic”不是熟悉的形容詞用法，而是作為名詞的「不特定稱呼」。因此本書的中心關懷是：為何藥物要「去品牌」（unbrand），成為訴求市場的「剪標品」？抑或是反過來問：如果現在學名藥泛指某類不特定稱呼的藥物，那它們原先的「特定稱呼」會是什麼？
簡單說，為了方便管理合成藥產業，避免大眾被誤導用藥，19世紀末開始出現介於詰屈聱牙的化合物稱呼與繁複商品名之間的俗名，或者是通用名，並透過像《美國藥典》之類的官方典籍進行體系化。藥廠持續為自己的商品命名，但在與美國醫學會的折衝中磨合出學名的產出機制。對他們來說，如何讓學名不「惡紫奪朱」搶了商品光彩，甚至取代自家產品，是1960年代的話題。
交代這段「史前史」之後，作者在書的第二部分處理學名藥產業的現身。1962年美國的《食品與藥品法修正案》中，政府授權衛生與公共服務部訂出統一學名，原先定位不明的「無名藥」也就有了身份，與摻偽假藥有所區隔，不至被污名化後一籌莫展。然而一直到1970年代，也就是醫藥黃金時代「神奇子彈」的專利開始過期後，這些學名藥廠才有機會用自家好藥打出一片天。
這樣說，19世紀以商品壟斷的藥品市場在20世紀前半葉分化成以專利為界，各有品牌的學名藥與原廠藥。雖然產品態勢看似涇渭分明，但生產端則曖昧不清。原廠藥廠以「創新不足」的老梗貶抑學名藥廠，但同時仗着堅實的製造基礎涉足學名藥。一些學名藥廠本來就是原廠「代工」，發展自有品牌也是常理。更何況一些學名藥還可以趁亂而起，搶在專利到期前就達陣上市。
如何處理開放競爭後的管制亂象，是書的第三部分的主題。前面提到1960年代的修法確立臨床試驗體制，大舉拉高藥品上市的審查門檻。因此，如果1984年的《海契─韋克斯曼法案》（ Hatch-Waxman Act）讓學名藥可以跳過不確定的研發過程，便可分食市場，就要有說得過去的法規論述。「學名藥相似性」便是在這樣的基調下產生的。
雖然藥品「相等性」或「可取代性」不是新話題，但隨着藥物法規的發展，這兩個概念於1960年代後重回焦點。原廠藥廠試圖阻擋，指出同成分藥品（即學名藥）不見得有一定藥效，或者在使用上與原廠藥有差異。但既然學名藥是既成事實，許多人透過藥品的競爭而受惠，這些差異就不宜誇大。於是，一方面美國FDA統一藥物生體可用率（bio-availability）的標準，保住學名藥的上市之路，另一方面原廠藥廠則不買單，堅持學名藥是「未受檢驗」的產品。
雖然學名藥與原廠產品的比較莫衷一是，但從群體健康的角度，它確實活絡了照護系統，創造繞過原廠把持的替代方案（第四部分）。只是與19世紀把關藥（ethical drugs）的想法相反，此時如何說服醫事人員從摻偽假藥的泥淖中脫困，相信學名產品可以接手原廠品牌，變成政府的難題。但這一回合製藥產業已非吳下阿蒙。雖然全國性的統一規定並未出現，以《紐約州安全、有效與可互換藥物處方集》（New York Formulary of Safe, Effective, and Interchangeable Drugs）為代表，各州開始立法為學名藥廠背書，將醫療還原成健康的公共財。
而像這樣牽涉公共利益、專業與法規管理的現象也從藥品的消費端看出（第五部分）。一方面學名藥廠如同原廠的競爭者，可以向消費者推銷產品，提醒他們的健康權益，而原先是原廠藥「消費者」的醫師們，則受到來自病患需求的挑戰。而關注焦點移到藥房與賣場等通路，學名藥以其製作品質獲得上架機會，但同時期消費運動發起的去品牌「通用食品」（generic food）則不被美國FDA認同，顯示主管機關面對食品與藥品管制的矛盾立場。
就結果而論，學名藥站穩了腳步，從1960年代市佔率10%增加到2010年的近80%，對長期予取予求的創新製藥產業造成壓力。這不全是學名藥廠的功勞，而是公共衛生、專業自主與市場角力的結果。
因此，作者在本書的最後一部分帶出三個本世紀的發展。第一是同療效替代（therapeutic substitution）與「模仿藥」（“me-too” drugs）問題。相較於學名藥同成分卻藥效不同的論述，模仿藥是成分類似（因此不是學名藥），但實際藥效差異不大的藥物。這些藥物固然增加市場選擇性，但是否可以學名藥施行「替代」，考驗着醫療的專業判斷。
第二是健康保險機構的興起與健康科技評估（health technology assessment）。過去原廠藥與學名藥直接在市場廝殺，現在主戰場轉移到保險的藥物處方集，透過給付方式操弄開藥行為。同時保險機構也有自己的考量。不管原廠藥還是學名藥，承保單位會透過科技評估衡量藥效與進貨成本。
第三是來自海外的學名藥挑戰。在美國的大藥廠關心海外市場，但在智慧財產權談判上遭遇阻力，不像在國內一樣呼風喚雨，讓一些學名藥廠可以成長坐大。而呼應美國的醫藥需求，海外的學名藥大廠則順勢叩關美國，分食市場大餅。
究竟學名藥何去何從？迥異於商品與全球化的抽象批評，葛林回到藥物的基本關懷──創新與分享。在製藥產業從小分子的合成藥往大分子的生物製劑邁進時，學名現象繼續存在，但這次的主角是生技藥品。生技藥品不算學名藥，但依循着學名藥打出來的研發脈絡發展。
另一方面，作者指出學名藥完成「創造競爭，打破壟斷」的階段任務，開立學名藥成為各界共識，但跨國藥廠的品牌角逐才正開始，對此他不樂觀。他指出，這些大藥廠挾龐大資本翻弄原廠藥與學名藥，用品牌將這些產品納入旗下，回到20世紀初期製藥大廠主導品牌與市場的光景，值得有志者關注。
（郭文華，國立陽明大學科技與社會研究所、公共衛生研究所合聘教授）