大陸 近觀中國醫療

巴林特小組:中國醫護人員的心理自救實驗

處於醫患衝突最前沿,對體制感受最深的醫護人員的精神狀態卻被長期忽視。


巴林特小組在中山醫院每兩週舉行一次,每次約一個小時,醫護人員自願參加,圍成圓圈而坐//圖片:上海復旦大學附屬中山醫院
巴林特小組在中山醫院每兩週舉行一次,每次約一個小時,醫護人員自願參加,圍成圓圈而坐//圖片:上海復旦大學附屬中山醫院

巴林特小組(Balint Groups)是起源於歐洲的一種醫生培訓方式,聚焦於醫患關係的病例討論,意在幫助醫生消除醫患關係的「盲點」,更好地了解病患,並提高醫生的溝通技巧。在歐美國家,巴林特小組是醫生基本技能培訓的一部分。

六年前,當巴林特小組第一次被引入中國時,正是在中國醫療改革爭議不斷、醫患衝突日逾增長的背景之下。近年來,中國大陸不斷爆出醫生遭遇暴力、甚至被殺害的事件,醫生與病人都是現行醫療體制的受害者。處於醫患衝突最前沿,對體制感受最深的醫護人員的精神狀態卻被長期忽視。 於是,原本以「關注病人」為主體的巴林特小組活動,卻成為中國醫護人員的心理自救實驗。

「自愈」

最近這段時間,護士小楊的心裏一直挺憋屈。幾天前,她在自己供職的醫院被患者和家屬罵了。一位70歲左右的女性腫瘤患者,從外地來接受化療。那天由她的丈夫陪同,等候的病人很多,時至中午,他們突然開始大吼。最後終於輪到這位患者,卻已是午休時間,小楊的同事加班為她打針。誰料對方的血管很細,第一針沒有成功,只好把針退出來,又紮了第二次。家屬的情緒一下子爆發,「在走廊裏哇哇亂叫」,直接把小楊的同事罵哭。

小楊的資歷較高,正在安排其他醫治事務,硬是被家屬打斷。家屬點名要求小楊去打針,並威脅道:「你當心一點!」

她參加了復旦大學附屬中山醫院(以下簡稱中山醫院)的巴林特小組活動,面對其他巴林特小組的成員,小楊坦陳自己無法接受這樣的言語暴力。她覺得自己被羞辱了,甚至在之後面對其他病患和家屬時,心裏總有恐懼和擔憂瀰漫。

其他小組成員和小楊圍坐成一個圈,靜靜地聽完了她的敘述,然後開始對她提問:這位患者和家屬是做什麼工作的?是不是哪位醫生託過來的關係戶?他有什麼着急事所以才不耐煩嗎?後來他有道歉嗎?患者的病情嚴重嗎?他們的孩子在什麼地方?

「如果是我,我也會覺得很傷心、很憤怒。」 一位醫生聽完小楊的講述後說,「在普通的人際交往中,我看你不順眼,我可以不理你。但是我穿着白大褂,你怎麼蹂躪我,我都得接着。可我不想當這種『接盤俠』。」

「我在想這種人或許就一直處在優越的生活環境中,耀武揚威,囂張慣了。可能他平時做什麼事情,都是別人為他安排好了,」一位女醫生揣測,「在醫院裏,他也認為自己的太太理所應當地要接受最及時、最好的治療。所以才會如此發脾氣。」

「這種人真的很自私,如果可以拉個黑名單,以後拒絕服務就好了。」一位來自醫師規範化培訓基地的年輕醫生說到。

另一位醫生說到,「正常該下班了卻下不了,在休息時間幫病人打針,卻還遭遇病人家屬態度不好。自己是不是也有負面情緒?讓自己難過的原因不全是勞累,更多的可能是委屈。」

一位男醫生嘗試站在患者家屬的角度想象,「如果我最愛的親人得了癌症,生命不多了,心中是非常痛苦和無奈的。我早上九點、十點來等醫生,一直等,我太太也不高興,那我只好先聲奪人。我要表現出我強硬的一面,不能表現出軟弱。」

「是我的尊嚴重要還是我的職業操守重要?」一位年輕的女護士向這位男醫生提問,她的聲音有些哽咽。

「最委屈的是沒有地方找回我的尊嚴。被罵不是單純因為打針沒打進去,而是她(指患者)覺得你應該優先服務於她。這種自以為是的患者我不願意和她多說一句話。要知道,在家裏我們也是父母被寵到天上去的,我在醫院是工作,又不是你一家的私奴。」

另一位略年長的女醫生對大家說,「每個人的底線不一樣,每個人在每個年齡段的底線不一樣。當一個人的內心寬容,傷害還會存在,但是自己會更加堅強。現在的醫生護士都是年輕人,不開心了,真的會一拍桌子扭頭就走,醫護人員流失是很嚴重的問題。但病人是年長的人,他們是『老油條』,我們應該教會年輕的醫護人員怎麼面對這些『老油條』。」

……

一個小時的巴林特小組活動結束了,其實並未得出什麼實質性的結論,卻讓護士小楊從低落的情緒中走了出來。她很感激大家的發言,結束時,她提出要和大家擁抱一下。

小楊心裏的傷口彷彿「自愈」了。

中國廣州一所醫院的外科手術室。攝:ChinaFotoPress/ChinaFotoPress via Getty
中國廣州一所醫院的外科手術室。攝:ChinaFotoPress/ChinaFotoPress via Getty

「支撐」

巴林特小組誕生於上世紀50年代的歐洲,由匈牙利精神分析師米歇爾·巴林特(Michael Balint)開創。在當時,歐洲的醫生需要面對巨大的工作壓力和頻繁的醫患矛盾,巴林特小組可以為醫生提供機會,共同討論臨床工作中遇到的社會心理案例,有助於醫生處理醫患關係。

六年前,中山醫院第一次在中國大陸開展巴林特小組活動。彼時,中國公立醫療機構已經歷了數年以市場為導向的醫療改革,醫院自負盈虧,依靠藥品加成和服務收入,「公益性淡化、過分追求經濟利益」等缺點逐漸暴露。醫生的工作勞苦,社會地位卻不斷下降;民怨沸騰,病患高呼「看病難、看病貴」。醫院裏不斷出現暴力事件,無論是醫護人員還是民眾,均在受難。

2009年,上海一家知名的三甲醫院有兩位外科醫生或因工作勞累先後猝死,當時對醫療從業者的情緒影響非常大。中山醫院當時擁有醫護人員近3000人,每年的門診就診量超過300萬次。時任中山醫院心理科主治醫師(現為副主任醫師)的陳華醫生和她的同事們提議引入巴林特模式,通過小組活動,幫助同院的醫生、護士疏解因醫患關係衝突產生的職業壓力。

一場醫護人員的自救實驗便從此開始。

小組活動每兩週舉行一次,時間定在中午12:15,每次約一個小時,醫護人員自願參加。許多醫生和護士都是在食堂吃過午飯,穿着白大褂前來。

所有人圍成圓圈坐下,分成內圈和外圈。內圈通常由八至十二位醫護人員組成,是討論的主要參與者;外圈是旁聽觀眾,在小組討論結束後可以作為觀察者提出自己的見解。

活動開始,小組成員圍坐的圓圈,當中沒有桌子,方便成員展示肢體語言。組長闡述相關保密原則,不允許錄音、錄像,也不允許透露病患的個人信息。然後邀請一位組員分享案例。案例必須是其親身經歷的,待講述完,其他成員可以針對案例的事實部分進行提問,案例提供者如實回覆來澄清案例中具體事實細節,接着案例提供者退出小組,在一旁傾聽其他組員的討論。必要時,還會以雕塑形式還原案例發生現場。最後,案例提供者針對大家的思考、討論的內容做反饋,談自己的感受和獲得的啟示,組長簡單總結感謝,結束。

巴林特小組既不是心理治療小組,也不是病例討論會,「它不為醫護人員提供解決方案。」陳醫生對端傳媒記者說,巴林特小組的初衷是讓醫生更好地理解患者的心理,幫助提高醫護人員自身的情緒管理能力,幫助醫生「成為更好的人」。

歐洲的巴林特小組只針對醫生,而陳華認為「護士同樣面對很大的工作強度和嚴重的醫患衝突」,所以在中山醫院的巴林特小組活動中護士被邀請加入。

很多同事反饋:自從參加小組,自己能站在患者的立場上思考問題,理解到患者想要什麼,醫患之間的互動更順利,對工作更有把握,也更少地感到耗竭。

並且,在巴林特小組的活動中他們能夠感受到同事的理解。這對於在一線城市的大型醫院裏的醫護人員尤其重要。根據《2015中國衞生和計劃生育統計年鑑》,上海醫生日均診療15.2名病人,而醫療資訊平台「丁香頭條」分析表明,因為一線大城市醫療資源最為集中,「每天動輒看上百個病號才是醫生們的真實工作情況」。

此外,因為平日裏工作匆匆忙忙,甚至見面也來不及打個招呼,醫護人員之間很少有機會交流在醫患關係方面的感受,他們經常會被孤獨無助的情緒籠罩。

一位醫生對端傳媒記者表示,儘管工作再忙,他也願意抽出一個小時來參加巴林特小組,因為他盼望別人告訴他:「你的感受我也有」。

「微乎其微」

上世紀八十年代,英國全科醫生皇家學院將巴林特小組列為職業培訓的必修課程。在澳大利亞的全科醫生培養當中,也要求醫學生必須通讀米歇爾·巴林特的著作《醫生,病人和疾病》,並參加巴林特小組活動。

歐美醫學界普遍認同米歇爾·巴林特提出的「醫生就是藥物」原則——將醫生比作藥物,認為「醫生的人格本身就具有治療作用」。

而在中山醫院,巴林特小組被列作「醫療不良事件干預機制」的一個部分。在緊繃的工作環境中透一口氣,是中國醫護人員參加巴林特小組最普遍的動機。

他們在巴林特小組上提供的案例,比例最高的是遭遇「被患者或家屬威脅或辱罵」,如同小楊的案例。這與近年來中國醫患衝突頻發的背景密切相關。

據中國最高人民法院的數字,2014年全國法院共審結了155件暴力殺醫、傷醫事件。「醫生的主業原本是治療疾病,現在卻轉向如何與病人打交道,」中山醫院醫務處主任楊震對端傳媒記者說。

「病人對於醫生的期待非常高。一旦治療效果不理想,或者服務不到位,醫生很容易就被扣上『瀆職』或者『不負責任』的帽子。」一位不願透露姓名的醫生對端傳媒記者說。

北京和睦家醫院醫生李建軍也曾經對媒體表示,大多數病人「覺得醫生救人就像修車廠修車似的。只要沒救活或者沒治好就看成醫生的無能或者失職」。

「對疾病的認知差異是全世界任何地方的醫生和患者都會面對的問題……現行醫療體制的種種弊端則是造成醫患衝突的中國所持有的原因。」作家安然在一篇名為《醫患衝突十年嬗變:從哈醫二院到北醫三院》的文章中寫道。

醫療界曾有人提出「進入醫院需安檢」的建議,亦有醫護人員集體練習武術、備辣椒水以抵抗不期而來的暴力攻擊。

楊震曾撰文寫道,醫生要學會觀察病人的精神狀態和家庭背景,要特別注意善待那些「砸鍋賣鐵」、買房子來看病的群體。因為他發現,施暴者身上常存在各種矛盾的累加,例如經濟狀況極差、社會支持不足、信仰缺失和慢性(重大)疾病無法治癒的痛苦,「對於那些時代造成的絕望群體,我們(指醫護人員)一定不要成為壓彎他們的最後一根稻草。」

長期以來,醫生和護士群體的精神狀態一直是被忽視的部分。陳華醫生分析,患者和家屬的粗魯言行不僅會誘發醫護人員的委屈和憤怒,還會滋長諸如無助、倦怠、焦慮、煩躁、抑鬱等種種負面情緒。他們不得不接受自己職業尊嚴感和權威感被挑戰的殘酷事實。有時,會選擇過度防禦、自我保護,比如對病人謹言慎行,絕不多說,絕不多做,寧願犧牲最優治療方案,也要杜絕潛在的交涉風險。而這,最終會妨礙患者得到最切實有效的醫療幫助。

「醫生為什麼會態度不好?因為醫生的情緒不好,一個情緒不好的人怎麼可能給病人好臉色?」上述不願透露姓名的醫生對端傳媒說。

這是巴林特小組在中國的特殊意義所在。

但是,醫患矛盾僅僅是中國醫療體制改革積重難返的後果和表象之一。楊震曾對端傳媒記者表示,醫生與患者均是受害者,「醫生與患者是在一條船上的,共同的敵人是疾病,只不過雙方都支付了時代成本。」

那麼,在不撼動體制的前提下,巴林特小組究竟能為中國醫療從業者帶來多少根本性的改變?「微乎其微,」陳華對端傳媒記者說。

「但就算是一束微光,也要讓它照到需要温暖的地方」,她依然願意繼續進行這個「心理自救實驗」並讓這束微光發散。

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