台灣單日確診破萬，對症藥儲備、中重症患者治療，有哪些隱患？

4月28日，台灣新增本土確診11,517例。中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中預估，此波疫情高峰將達單日4萬至10萬人確診。

據台灣衛福部統計，從2022年初至4月27日止，一共42,844例本土病例中只有132例屬中、重症，中重症比例僅約0.31%。不過，如果疫情發展如陳時中所預估，最終有350萬人確診，而中、重症率維持在0.31%的話，將會出現約11,000名中、重症病患。

此外，臺北慈濟醫院小兒感染科主治醫師沈君毅對端傳媒表示，去年疫苗涵蓋率低，高齡者及慢性疾病患者染疫後，死亡率較高，不過當時學校很早停課，因此兒童確診數量不多；今年的情況是，疫苗接種率高，但Omicron傳播力強，加上兒童先前還不能施打疫苗，因此出現許多兒童病例。

台灣大學醫學院醫學檢驗暨生物技術學系副教授蘇剛毅對端傳媒指出，台灣目前往Omicron的高峰期爬升中。台灣正經歷其他國家過去遇到的情況，預期未來將在共存的情況下恢復正常生活，但在這之前，必須做好重症的預防，而疫苗是目前最有效的策略。

那麼，台灣現有的藥物是否對症？能否減少輕症病患轉為重症？中、重症病患一旦暴增，醫師人手、病床數量等醫療量能是否足夠應對？台灣是否從上一波本土疫情之中，吸取經驗，做好準備？端傳媒採訪多位前線醫師，試圖回答上述問題，並指出現有隱患。

治療COVID-19病患的藥物有哪些？是否對症？

目前用來治療COVID-19病患的藥物，其機制大致可分為三種：（1）阻礙病毒在人體內複製、（2）增強人體抗體，以及（3）減緩人體免疫系統過激所帶來的發炎情形。

輕、中症藥物能減少輕症病患轉為重症的機率，避免醫療體系崩潰

台灣食藥署目前針對 COVID-19 緊急核准的藥物中，不論是注射型的瑞德西韋、輝瑞的 Paxlovid，或是默沙東的 Molnupiravir，機制皆為阻止病毒在人體內持續複製。

據台灣衛福部，台灣參考「先進國家的口服藥儲備情形」，已採購總人口數3％人份（即70萬人份）的Paxlovid，截至4月22日已到貨18萬人份；預計在今年第二季之前，會有至少35萬人份到貨。至於默沙東 Molnupiravir，採購的5,000人份也在4月13日全數到貨。

在某COVID-19專責醫院擔任胸腔內科醫師的洪康明（化名）指出，這類針對輕、中症病患的藥物特別重要，因為它們能減少輕症病患轉為重症、必須入院治療的機率，也因此能避免醫療體系在疫情爆發時崩潰。更重要的是，和需要針筒注射的瑞德西韋相比，口服的藥物也更方便輕症病患在家服用，無需醫療人員協助。

根據輝瑞的第二／三期臨床試驗的中期分析，服用 Paxlovid 可減少住院、死亡機率達89%；至於默沙東的第三期試驗中期分析，則表明患者服用 Molnupiravir 之後，住院、死亡機率可減少50%。兩款藥的適用對象為「具有重症風險因子」的輕症、中症病患，而所謂的「重症風險因子」，則包括：年齡大於65歲、患有心血管疾病、慢性肺疾、肥胖（BMI超過25），以及其他會影響免疫功能的疾病。

值得注意的是，由於默沙東 Molnupiravir 可能會影響骨骼、軟骨的生長，因此服用的年齡下限是18歲；至於輝瑞Paxlovid則沒有類似疑慮，服用年齡下限為12歲。此外，Molnupiravir可能會對胎兒造成傷害，因此不建議孕婦服用；衛福部提供的用藥說明書中，甚至建議患者在療程期間和結束四天之內都進行避孕。

默沙東接受端傳媒採訪時強調，Molnupiravir 可用於腎功能或肝功能不全的病人，無須進行劑量上的調整；與其他慢性病藥物併用，也並未發現任何藥物交互作用，因此無需暫停或調整病人正在使用中的慢性病藥物。

相較之下，雖然輝瑞 Paxlovid 減少重症的能力較好，但容易導致和肝功能相關的副作用，也容易與多款藥物產生交互作用。

不過 Paxlovid 與 Molnupiravir 不適用「重症病患」、「必須在發病後五日內服用」的特性，也引起了一些質疑，比如曾任台灣國民健康保險署署長的邱淑媞便批評，如果確診病患是青壯年、幼兒，又沒有重大慢性病、或者太晚發現確診，甚至一發病便快速轉為重症，該兩款口服藥物也無法派上用場。

值得注意的是，不論 Paxlovid 或 Molnupiravir，這些口服藥物都沒有出現各國爭搶的現象，甚至還供過於求——路透社近期的報導便指出，由於 Paxlovid 的服用資格認定複雜、篩檢數量下滑、可能和其他藥物產生交互作用等問題，再加上一般都認為 Omicron 病毒株帶來症狀較為輕微，因此該藥物在全球的使用量不如預期，出現供過於求的現象。

而針對染疫的兒童，臺北慈濟醫院小兒感染科主治醫師沈君毅表示，瑞德西韋、 Paxlovid可以使用的下限是12歲，所以12至18歲的兒少可以使用。目前兒童還是輕症、無症狀居多，給予支持性療法即可，也就是對症下藥，發燒就以退燒藥治療，讓他們撐過最不適的時期。

台灣將在5月2日開放6至11歲兒童施打疫苗，5歲以下幼童仍無法施打。各縣市政府也公布嬰幼兒染疫的健康監測與居家照護指引，根據高雄市府的指引，確診嬰兒若未滿3個月，且有發燒或是3至12個月嬰兒有高燒症狀，都須住院治療。

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沈君毅指出，目前他尚未治療過重症的新生兒，但因新生兒照護需要特別小心，因此四個月以下的嬰兒染疫，有可能會送進中重度新生兒照護病房。

現有單株抗體不對症，而對症的仍未引入

第二類藥物的機制則是增強體內抗體，其原理是對痊癒者的體內細胞進行分析，找出能抵抗病毒的抗體，接著再大量人工製造這些有效的抗體；這些單株抗體以注射方式打入病患體內之後，會鎖定病毒棘蛋白上的某個特定區域，並阻斷病毒進入細胞。如果病患剛感染不久，那麼單株抗體便有助於清除體內的病毒、防止病情惡化。

然而「單株抗體」也有缺點——胸腔內科醫師洪康明指出，對於感染7到10天以上、或者已經進入重症階段的患者而言，單株抗體並沒有顯著的效果，因此單株抗體只被獲准用於輕、中度，且有惡化風險的病患身上。

此外，由於單株抗體是針對特定變種株而研發的，因此只要病毒突變，單株抗體便可能會隨之失效，也因此往往必須結合不同單株抗體使用（亦即「雞尾酒療法」），才能強化療效。

舉例來說，目前台灣食藥署核准的單株抗體，分別是：bamlanivimab 和 etesevimab ，以及 casirivimab 和 imdevimab 兩種組合，但它們皆已被證實對 Omicron 變異株療效不彰，在美國已經停用。

根據美國國家衛生院（National Institute of Health），目前美國核准的單株抗體之中，對主流的 Omicron BA.2 變異株有效的，只有 bebtelovimab、以及 tixagevimab + cilgavimab 的組合——然而截至目前為止，台灣食藥署都仍未核准、引入這兩組單株抗體。

亞東醫院腎臟科醫師彭梓晏認為，目前準備比較不足的，可能是包括單株抗體、抗病毒藥在內的先進藥物，「這些方面我們顯然沒有歐美先進，尤其病毒變種之後，原有藥物的效力對新變異株也會下降，但新藥物進來台灣市場需要跑流程，所以就是看政府的效率了。」

胸腔內科醫師洪康明認為，「現在台灣還處於疫情上升階段，還沒有出現藥物不夠用的問題，但藥物到底夠不夠用，還是要看之後病患的總數而定，前線醫師也很難回答這個問題，必須仰賴衛福部，用模型去估算未來需要服藥的病患數量。」

洪康明指，去年爆發第一波本土疫情時，他在對病患說明單株抗體的副作用之後，很多病患便不願使用，「尤其這些單株抗體都還是緊急使用授權狀態，萬一發生藥害，也無法申請救濟。」

這個問題，也衍生出了洪康明的另一個擔憂：「 Omicron的重症率比較低，所以因為不想承擔副作用風險，而不願服藥、或不願接受療程的人，可能也會比去年更多。」也因此，洪康明認為，與其擔心藥物不夠用的問題，不如擔心病患不願用藥，而導致重症人數增加的問題。

重症患者用什麼藥？

至於「減緩發炎」類型的藥物，其治療原理並不是針對病毒，而是針對人體的免疫系統，避免免疫系統因為反應過度而發炎，對人體造成額外傷害，因此這類藥物都是既有藥物，而不是針對COVID-19所開發的新藥，常見的類固醇、免疫抑制劑都屬此類。

亞東醫院腎臟科醫師彭梓晏對端傳媒指出，COVID-19疫情中的病患，之所以會走到重症階段，並不是病毒造成的直接破壞，而是免疫系統過度活化、開始攻擊自身器官所致，因此針對病毒的單株抗體、抗病毒藥，便沒有太大的用處。

除了傳統的類固醇和免疫抑制劑之外，亞東醫院在實務上，也會使用 Tocilizumab這款單株抗體，來治療極重度的病患——該款藥物原本用於類風濕性關節炎，但可以治療涉及免疫過激的疾病。

除了外國藥廠，台灣亦有自產的COVID-19藥物。其中，開發進展較為快速的，包括生華科的 Silmitasertib、國鼎生技的 Antroquinonol，以及藥華的BESREMi。

生華科的 Silmitasertib 具有雙重機制，能同時阻止病毒在人體內複製，並減緩免疫過激造成的發炎狀態。該藥物已在2021年8月，於美國完成中症病患2期臨床試驗的期中數據審查，展現出臨床效益、能縮短康復時間；至於重症患者的2期試驗，目前仍在美國持續收案。

生華科接受端傳媒採訪時指，接下來將與美國食藥署開會、展開2/3期試驗，以完成試驗後取得緊急使用授權（EUA）為目標；台灣衛福部亦已緊急核准六家醫療院所，使用 Silmitasertib 進行「恩慈治療」，救治病情危急、且無其他藥物可選擇的重症病患。

至於國鼎生技的 Antroquinonol 和藥華的 BESREMi，則都已進入第三期臨床試驗，兩款的適用對象皆為中症病患；前者為口服藥，機制為抑制病毒複製、抗發炎，後者則需皮下注射，能提高免疫反應、干擾病毒複製。

藥華接受端傳媒採訪時指出，BESREMi 並非針對COVID-19的藥物，原本主要用在罕見血液疾病上，而且早在2019年便已拿到歐盟的藥證，目前也可以在台灣上市販賣。

2021年台灣本土疫情爆發後，藥華內部的醫師發現類似的藥物，已經在印度被授權、緊急使用在COVID-19上，因此便決定以IIT（investigator-initiated trial）方式，提供藥物給醫師，再由醫師自己進行臨床試驗，研究這款藥物是否也可以用在COVID-19上；根據發表於Nature旗下期刊「Advances in Therapy」的臨床數據，BESREMi 具有治療中度COVID-19患者的潛力，將會和台灣疾管局申請納入「新型冠狀病毒感染臨床處置暫行指引」。

Omicron疫情延燒，台灣醫院準備好了嗎？

儘管前文提到，目前中重症比例僅約0.32%，但於新北亞東醫院任職、曾在去年疫情期間支援照顧重症病患的腎臟科醫師彭梓晏提醒，病程的發展通常需要一段時間，有些中重症的病例，可能還要再過一段時間才會浮現，因此中重症比例未必不會提升。此外，只要感染基數擴大，中重症的病例數也會跟著增加。

截至4月23日，全台有6,159床專責或負壓隔離病床，其中仍有3,682張為空床，空床率近六成。

彭梓晏認為，經歷去年的本土疫情之後，台灣醫院在配備、SOP上都已有充足準備，病房和人力分配上也更有經驗。

從新北市亞東醫院2021年應對首波本土疫情的經驗來看，院方當時不斷滾動檢討醫療量能，並將燒傷、心臟科等加護病房重新整備，在兩週之內啟用58個專責加護病房，同時彈性配置主治醫師和護理師。

除了人力配置的緊急調度之外，醫院當時亦對專責區的空間進行改造，製作木作隔板、加上塑膠隔膜，從而區隔出「污染區」、「緩衝區」和「清潔區」；如果病床沒有負壓功能，則會增做抽風機、製造出類似於負壓的狀況（空氣不會外流至其他室內空間），讓醫護人員安心，同時也進行「放煙測試」、檢測氣流方向，盡可能確保病患所在的區域，不會和其他區域氣流相通。

以亞東醫院為例，負壓隔離病房原本只給開放性結核病患使用，大約只有十張以下；2021年政府下令增設後，至今已經有30多張；為了防止感染，院內也使用起拋棄式的喉頭鏡，而確診病患或污染廢棄物的動線，也和一般動線做了分流。

然而，若疫情發展如陳時中預估，將有350萬人確診，依照現時0.31%的中、重症機率計算，將有約11,000名中、重症病患——儘管這些病患不一定會在同個時段出現，但目前6,159床專責、負壓隔離病床的量能是否足夠，依然是需要持續關注、滾動檢討的問題。

對此，蘇剛毅試著區分醫療量能不足的定義——是需求過多而供應不足，還是沒有需求但浮濫使用導致量能不足。為了避免後者情況出現，所以防疫政策是無症狀、輕症者在家居隔。

胸腔內科醫師洪康明指出，在他所服務的醫院裡，「高流量鼻導管呼吸器」（high-flow nasal cannula）的數量，已經從以前2-3台，增加到了現在的數十台 ；至於移動式空氣清淨機、移動式抽風管路、加護病房視訊遠端監控設備，也都儲備到了每床配備一組的數量。

然而洪康明亦指，負壓隔離病房非常花錢，每個月都需要幾百萬元的支出來維持，而且負壓病房需要滿足的條件也很難達到。「以台灣現在的狀況來看，我們不一定非要負壓隔離病房不可⋯⋯一間加護病房把門關起來，讓重症病患集中在裡面也可以，有點像方艙醫院的概念。」

「不過萬一疫情爆發、感染基數增加十倍的話，其實不管怎麼準備都是不足的。」彭梓晏直言。「像內視鏡這種侵入性醫療行為，一旦器具被污染到，就要拿去做清消，醫院（的其他醫療行為）就可能會陷入停擺。」

彭梓晏亦指，目前醫院的耗材儲備都還充足，但如果疫情再擴大下去，他也無法保證會否出現物資短缺的問題。

這波疫情染疫人數每日攀升，近期急診湧入大量採檢者。沈君毅證實有此情況，目前醫護雖尚未啟動跨科別支援，但他認為，隨著持續上升的確診數，在第一線的醫護也難以避免染疫，目前確實要思考下一步的人力調度。

​​馬偕紀念醫院兒科部副主任張龍同時也負責院內的感染管制，他指出，有些國家狀況嚴峻，連醫護人員也染疫死亡，但台灣目前的狀況是，醫護的疫苗施打率超過99%，保護力足夠，應有足夠的量能來面對Omicron疫情。

不願具名的北部COVID-19專責醫院主治醫師指出，在防疫過程中，醫護的權益也應該被關注，某些醫療人員沒有底薪，需要達到一定的班數、病患數才有相對的薪水，他估算自己若被居家隔離3+4天（目前隔離新制），收入就有5萬元的落差。他呼籲醫療院所應給予第一線人員確診後的保障，才能讓他們放心抗疫。

除了藥物，胸腔內科醫師的短缺也是一大隱憂

洪康明提醒，下波疫情最大的隱憂未必是藥物，而是胸腔重症科醫師短缺的結構性問題。

「重症的（健保）給付是偏低的，長久下來造成重症醫護人力及床數，都維持在接近滿載的狀況；疫情爆發時，勢必就會擠壓到非COVID-19重症患者接受治療的權利，這應該會是接下來最大的問題。」

此外，洪康明亦提醒，在討論醫護人力問題前，首先必須區分是針對輕症、還是重症病患的討論——輕症病患可以由感染科、或其他科別的醫師來照顧，但休克、需要插管的重症病患，主要還是必須由胸腔科醫師來處理。

「輕症其實不難照顧，一個醫師、護理師就可以照顧許多病人；如果給的津貼夠高，我相信可以徵召到許多醫護，不會有人力不足的問題。但如果是重症病患⋯⋯一個護理師只能照護2-3位病人，醫師若要有好的照顧品質，最多可能只能照顧7-10位病患，甚至更少。」

洪康明亦指，被徵召回來的退休醫師、護理師，大部分年紀都比較大，體力未必能夠負荷重症病患的照顧工作，醫界甚至還要擔心現役護理師辭職、人力流失。「重症單位的護理師，必須長時間穿戴完整防護裝備工作、環境高壓，非常辛苦。大部分護理師有家庭有小孩，但重症薪水的付出與回報差距太大，也沒有誘因響應徵召。」

洪康明指出，胸腔重症科醫師近年報考人數偏低，甚至曾在2017年因為只有19人通過甄審，而登上新聞版面，而年輕醫師之所以不願投入胸腔內科，主要和待遇和付出不成正比、常見醫療糾紛，以及需要花更多心力與家屬溝通、必須承擔病患生死壓力等因素有關。

根據台灣胸腔暨重症加護醫學會的統計，2020年全台約有1,100位胸腔重症醫師；從2021年台灣爆發本土疫情的經驗來看，每位胸腔重症專科醫師最多可以照顧5至7名重症病患，因此若只按數據來看，台灣同時間出現的重症病患的上限，大約落在5至7千名之間。

需要注意的是，重症科醫師不只來自胸腔科；去年本土疫情期間，實務上其他科別的重症科醫師，也會支援照顧COVID-19重症病患。此外，若以醫院評鑑的條文來看，條文規定一位重症科醫師照顧的病床數上限是10床，因此可以同時收治的重症病患的上限，人數應該會比7千更高。

然而台大醫院胸腔內科主治醫師古世基告訴端傳媒，醫療量能的關鍵，在於短時間之內湧入加護病房的重症病患有多少，而不能只從總數去簡單推算——「如果7千個重症病患，是平均分配在60天期間出現，那就還好；但如果瞬間出現大量，量能很可能就會不夠，所以現在的防疫策略，就是防止重症病患增加。」

古世基做了個比喻：醫療量能就像電力系統，雖然整體負載大部分時間都是充足的，但只要某個瞬間用電量超出備轉容量，電網依然會癱瘓停電。

另一個關鍵是，每個重症病患進到加護病房後，都會停留一段時間，如果疫情時間拉得太長，也同樣可能會導致病床不足、醫療崩潰。「去年疫情高峰持續的時間比較短，只有一個多月，所以醫療量能還撐得過去，但當時的人手其實還是很吃緊的。」

此外，其他因為非COVID-19因素、而必須進入加護病房的病患（比如心臟科病患），原本只要住進一般的加護病房即可，但如果感染到COVID-19，即使只是輕症，也都必須送入負壓隔離病房，對醫療量能造成很大的負荷。

或許是意識到了醫師短缺的問題，台灣政府在COVID-19疫情出現前，便已將胸腔科醫師的診察費調高約50%；若從數據上看，2021年胸腔暨重症專科醫師甄審則有46人報考，情況似乎已有所好轉。

但古世基提醒，2017年報考人數之所以會出現低點，主要是因為當時醫學院的學制在進行轉換，導致進入醫院的新醫師數量減少；然而銜接過渡期過去之後，胸腔重症科的報考人數依然沒有恢復到過去的水準，回升速度也不如其他科別。