刘绍华：当我们讨论“谁先打疫苗”时，必须先正视结构性暴力

近日频传的疫苗违规施打事件，引起公愤，指挥中心对不同案例的反应并不一致。无论指挥中心对争议的回应为何，公众舆论的手指头一致指向被视为特权的插队接种者。然而，除了检讨“前台”明显可见的插队乱象，是否能有更为全面性的缜密思考，让疫苗之乱的“后台”政策脉络得以辨视现形？正视问题的根源，也许才是眼前最具急迫性的公共讨论方向。

已被媒体揭露的部分违规接种名单，有人公开道歉、有的沉默不语。例如，知名电商与出版集团PChome董事长詹宏志，便发表了716字声明叙述过程原委与后悔之意：

疫苗已经打在身上，再愧疚也很难还回去……。也希望台湾很快可以取得足够的疫苗，让国人免于恐惧等待之苦。

这些被视为特权的接种者不乏社会贤达或知名人士，他们违反了以公共之名的社会道德，得面对自我在价值选择上所出现的双重标准：

“一套是在太平盛世时所看重的价值，另一套则是当人们感受到威胁时，实际上会做出的行为。”（引自《道德的重量：不安年代中的希望与救赎》，页96）

讽刺的是，这些人的道德抉择双标，其实正是高挂社会上空的巨大明镜，照见所有民众的焦虑和渴望，尤其是老弱病障者的无奈困境。

若我们细究这些插队接种者的处境，也许会发现，在疫病风暴中，他们的真实处境和广大脆弱民众的焦虑一模一样：中高龄长者、有慢性病、家中父母年纪更大必须照护。而这些染疫后转重症或死亡高风险的脆弱民众，在目前的疫苗接种政策中，顺位却被排在很后面。我在接下来的文章中，会详细讨论顺位问题。

正因如此，在舆论挞伐这些插队人士之际，我们也会看见另外两种心理反应，一是不少人开始以戏谑严肃参半的方式，玩起“如果是我接到好心肝诊所打来的疫苗邀约，我会前往接种吗？”的心理游戏。通常，类似的心理游戏正是模拟一种危机情境，以进行道德伦理的抉择思辨，好让人们尝试理解人性中实则纠结、难以二分的善恶与当下危机反应；另一种网传的心理反应，则似更为贴近真实人性的黑色笑话：听闻同样也是好心肝诊所的金主，至此才发现没有接到疫苗施打电话而气炸。

每当出现致命传染病、公众意外事件及政治斗争等“重大危机”，人们的立即反应，不是直接应对真正的重大危机，而是间接地将过错归咎于他人，导致所谓的“次级危机”。并且，次级危机通常会被当成是更致命的危险、也更容易辨识。这是美国精神医师、医疗人类学家凯博文（Arthur Kleinman）在其《道德的重量：不安年代中的希望与救赎》一书中的警语。

此时，不论是疫苗接种插队者、批评的广大民众、模拟心理游戏的玩家、发现自己没被邀上“救生艇”的好心肝金主，当中展现的各种情绪与危机反应，正源自于此，或者更进一步说，源自于一个至今一直未能解决的共同焦虑状态：

对于生存最直接的威胁，则来自于最切身相关之处：在我们的身体之内。（引自《道德的重量》，页55）

疫苗政策失能，才是台湾真实的重大危机。

疫苗政策的重大危机 vs 次级危机

疫苗施打之乱，实则源自于结构性暴力的政策“重大危机”，而非特权施打或分配不均等“次级危机”。如果我们只将焦点放在次级危机上，而忽略了更重要的关注应该是重大危机，我们将会发现，更多的次级危机将不断的被制造出来（如同次级房贷风暴的骨牌效应）。这些次级危机可能是得以预想的政策恶果，也可能是难以预料的意外后果。只有正视并解决重大危机的结构性暴力源头，才能缓解不断出现的次级危机、广泛焦虑和施打乱象。

“结构性暴力”（Structural Violence）是1990年代以来国际学者在研究重大传染病危机、贫病与多重疾病交互并存的常态、严峻的社会不平等、失能的社会政策等重要议题时，经常讨论的概念。其大意是指一种不易被觉知辨识、却广泛存在于日常生活中的暴力形式。这种暴力形式隐含在制度结构与政策实作之中，其中，不平等的权力关系和资源可近性，是最常为学者研究的结构性暴力体现形式。

表面上，疫苗施打违规案例中的特权人士，因拥有特殊管道而提升其稀有资源的可近性，也是结构性暴力的一种体现。但值得注意的是，在此疫苗事件上，他们最多是某种社会结构的“次级”共犯，不是结构性暴力的“主嫌”，若将他们视为主犯，反而协助掩饰了结构性暴力带给民众的险恶处境与难堪经历。

疫苗政策失能，才是台湾真实的重大危机。由于疫苗政策涉及广泛，尤其采购国际疫苗与国产疫苗政策疑云重重，在未有足够的公开透明资讯之前，难以有效公断。因此，这里仅讨论疫苗施打优先顺位政策这个重大危机，及其所彰显的结构性暴力源头。

疫苗施打做为眼前疫苗短缺下重要的公共福祉资源，该如何分配，显示的便是国民是否被政府当成国家最高利益的治理原则。

疫苗施打顺位逻辑：国家╱国民 vs 政府

疫苗施打插队争议中，针对媒体与民众抨击的著名案例，指挥中心反应不一，凸显出某种回应的结构性逻辑。

例如，行政院院长苏贞昌幕僚、机要顾问丁怡铭与六名金管人员接种疫苗，指挥中心代为澄清，表示他们都属于“第二类中央防疫人员”；但有些案例，例如黄昭顺以“药师”身分接种疫苗，指挥中心无回应，似乎默认了第一类医事人员定义的模糊性：有些案例，例如好心肝私人诊所被爆违规替非一至三类者接种疫苗，指挥中心的立即反应是声明严查，后续如何值得关注。

台湾的疫苗施打优先顺位安排，呈现出当前政府的治理思维模式，并非是以生命的脆弱性较高者做为优先的保护对象，而是以与政府的关系亲近性为导向。不论政策制定者是否意识到这个问题，这样的政策思维已构成了令广大老弱病障民众及其家属至为忧心焦虑的结构性暴力。

当6月12日公告75岁以上老人三日后开始接种疫苗的程序时，台湾民众的焦虑再度急速升高，苦等已久的高龄长者及家属，竟发现可能只有85岁以上的更高龄长者才打得到疫苗。因为，轮到第六类的高龄人口施打时，疫苗已所剩不多。

目前的优先顺位，系于6月9日提出，在此之前也调整过，但是之前的版本有些已从官方网站公告上消失或被取代。但版本调整至今，最明显的特性是：由政府定义的特定职业“身分”者，被列入“优先顺位”的人数愈来愈多；而一般民众，尤其是风险最高的65至74岁者、慢性病与重病人口，以及职业“身分”未被政府认定的第一线照护者，顺位却愈来愈后，几乎全落在目前公告的排序之外。

台湾这种由政府定义国民“身分”以为疫苗施打顺位标准的思维有何奇特性？放在国际比较的框架下来看，一目了然。

疫苗施打顺位的考量，国际上主要参考世界卫生组织（WHO）于2020年9月14日提出的“价值考量框架指引”（values framework）。其考量原则包括：人类福祉、平等尊重、全球平等、国内平等、互惠与正当性。在“人类福祉”这个首要大原则之下，三个设定目标为：（一）减少疫情带来之死亡与疾病负担，（二）减少社会与经济中断，及（三）保障必要服务的持续运作。

依据首要设定目标“减少死亡与疾病负担”，疫苗施打的优先族群无疑即是“死亡或重病”高风险者，如老人和感染风险最高的第一线医疗人员。

举例而言，英国AZ疫苗的首位接种者是90岁的老奶奶，德国BNT疫苗的首位接种者是101岁的人瑞奶奶，而美国Moderna疫苗的首名接种者是医护人员。美国许多州的第一期接种对象是风险最高的第一线医护／看护、消防救护／警察等人员，或是得病后可能产生重症或死亡各高风险人群，如长照、安养院、街友等。

这些第一位或第一期的接种者，都象征着该国疫苗优先施打的原则。相较之下，台湾的顺位安排，几乎呈现与该精神背道而驰的特殊性。

2020年11月13日，WHO再次增订标准，考量各国染疫幅度与疫苗到货量之差异，另提出依情境排列组合的“疫苗供给有限时的施打优先路线图指引”（roadmap for prioritizing），其排序理由仍依循“价值考量框架指引”的原则。

以进入“社区感染”的情境为例，再依“疫苗供货率”（取得疫苗量占总人口之比率）分为三阶段：（一）最少量阶段1-10%（以台湾来说是236万剂以内）；（二）少量阶段11-20%（台湾是236至472万剂之间）；（三）中等量阶段21-50%（台湾是472至1,180万剂之间）。

亦即，在疫苗到货量低于20%时，顺位先后分为七类。第一阶段：第一线医疗人员与老年人；第二阶段：其余老年人、有共病或其他健康问题导致重症与死亡风险明显较高者、依该国情境而重症或死亡风险明显较高之人群、参与疫苗施打之医疗人员、依该国情境而高优先性之教师与职员（如幼儿园与国小教师／教保人员）。

换言之，将第一线医疗照护人员、以及最脆弱的高风险人群优先接种，是从国民风险的角度来思考优先顺位的国家生命治理伦理，也是“减少死亡与疾病负担”的国际伦理共识。

疫苗施打做为眼前疫苗短缺下重要的公共福祉资源，该如何分配，显示的便是国民是否被政府当成国家最高利益的治理原则。

也许有人会说，无论先打后打，都是国民。然而，如果细究台湾在疫苗施打优先顺位中，国民如何被分类，可以看出究竟是以宪法保障的“国民平等”与疫病危机下的“国民脆弱性”为优先考量，还是以“与政府关系相近者”为优先考量的结构性之别。

以“公共”之名而行的政策，关键就在于该政策理念所在意的“公共”人群定义。......不同立场者，他们各自在意的目标与权利如果有所冲突时，该如何平衡？由谁拍板决策？......以“公共”之名，也可能违反“公共”的利益。重点就在于这两个“公共”的界定指涉不同。（引自《疫病与社会的十个关键词》，页50）

台湾目前的政策，对比于欧美做法和WHO的指引，呈现的便是优先顺位与政府关连性的显著特征，以及政策制定时所保留的庞大模糊空间。以下即以6月9日最新公告之公费疫苗接种顺序逐一剖析。

65至74岁长者消失在新版公告中。但台湾的确诊死亡案例中，60至69岁者已超过四分之一。

（一）医事人员（含医疗院所中所有非医事人员）

第一类医事人员的定义，并非仅指风险最高的第一线医事人员，而是“医疗院所中所有医事人员”。但在WHO的指引中，低度与中度感染风险之医疗人员顺位很后面。而在台湾，非关键的医疗人员，以及只要具有执业登记、但此时甚至不一定全职、在职的医事人员，也可包括在内。

这便是为何黄昭顺并未在职却得以药师“身分”接种疫苗。然而，这并非其个人特权，而是政府透过此模棱两可的分类方式，所形成的集体性特权。

至于“非医事人员”，更是比“医事人员”还要模糊的类别。这也是为何好心肝诊所会以“志工”、“工作人员”等“非医事人员”名义，替亲朋好友施打疫苗。

另一层意涵更少受到注意。在台湾，以美容医学（含皮肤科、整形科）或纯健康检查为主要业务等“非性命攸关”的医疗业务，由于亦属医疗范围，所以连这类“医事单位”里所有的医事与非医事人员，也可列入第一顺位。

政府在分类时，不可能不知医事单位与人员的业务性质和风险有相当大的实质区别。很明显的，并非第一类人员都是面临中、高风险者。政策的定义本身就提供了一个可能持续扩大的黑洞。

（二）中央及地方政府防疫人员

已知的接种争议者如丁怡铭与金管会六名成员，指挥中心在回应社会质疑时，都表明这些人属于“中央防疫人员”，因为他们基于职务而与指挥中心开会。以此定义防疫人员，是一个更大的黑洞，“身分”边界更为模糊，连如同医疗院所的实体边界范围都没有。

依据WHO“人类福祉”原则下设的第三目标“保障必要服务的持续运作”，此疫苗优先性指引即指出，“维持国家运作的关键行政与技术人员，需要非常严格与狭义地定义，只能包含非常少数的个人”。就此原则思考，台湾目前如同黑数的“防疫人员”，究竟是采严谨的狭义界定？还是任由政府弹性且广义定义？

进一步思考，如果“与指挥中心开会”本身就是风险，那每日出席指挥中心两场例行记者会的媒体记者，是否风险更高？相较之下，是否显示，疫苗顺位系以与指挥中心或政府的关系才是判断的原则，而非以空间共处性、实际上的暴露风险为原则？

（三）高接触风险的第一线人员（含机组员、商船船员、防疫车队驾驶、港埠作业人员、防疫旅宿实际执行居家检疫工作之第一线人员、经指挥中心认定有接种亟需之对象）

第三类除了维持国际航运的机组人员，商船船员也终于一并获得关注。而防疫计程车司机与防疫旅馆检疫人员，是防疫政策的配合执行者，既是第一线相关工作人员，与政策的关系也近，因此与非防疫相关的同业获得的待遇有别。

（四）因特殊情形必要出国者（外交人员、驻台外国人及其家属、代表国家出国的运动员）

这已毋须侈言。

（五）机构及社福照顾系统之人员及其受照顾者与洗肾患者

社福体系的照护者多为老弱病障，优先施打符合风险原则。但值得注意的是，实际上，此类的照护者与被照护者，在居家服务的分类中，仅包括“公费补助的长照”机构与人员，而不包括“民间自费购买”的同型服务系统。无法进入公费长照系统、但同样属于照护体系的民间“到宅照护系统”的受照顾者，尽管也多为体弱多病者，而其照顾者，也一样穿梭于不同的家户间，照顾性质与交叉传染的风险程度一样高，却因属于“民间”系统，并未包含在第五类之中。这又是以与政府的关系做为分类的一把尺？

（六）75岁以上长者

6月7日，指挥中心公布确诊死亡初步分析，死亡平均年龄为72岁，大于60岁者占89.1％，所有死亡个案中81.7％有慢性病史，发病死亡平均8.3天。

尽管高龄长者是染疫后转重症或死亡风险最高的一群人，但直到第六类才终于轮到75岁以上人口。6月15日，这群长者终于可以开始接种疫苗，但是，尤其是台湾人口数及密度皆最高的双北重灾区的民众却愕然发现，依照目前的施打顺位与疫苗数量评估，家中老人不一定排得到。

此外，最新公告中，原本第六类定义的对象，由65岁以上长者改为75岁以上长者。65至74岁长者消失在新版公告中。但台湾的确诊死亡案例中，60至69岁者已超过四分之一。

（七）维持国家安全及社会机能正常运作者（包括军事机关及国安单位之文职人员; 未执行防疫相关作业之警察；高中职以下学校教职员工与校内工作人员; 幼儿园托育人员及托育机构专业人员等）

全国大多已停止到校上课，而且暑假在即，但从幼儿园到高中教职员工，却比确诊死亡初步分析中所显示的高危险群（65岁以上长者、慢性病、特殊疾病、重大伤病患者等）的优先顺位还前面，政策逻辑为何？

此外，依据WHO“人类福祉”的第三设定目标“保障必要服务的持续运作”的疫苗优先性指引，虽然教师包括在内，但并未区分“教师”类型，为何台湾特别指定“高中以下”？

据了解，至少在6月13日以前第七类的对象仍未完全定案，但这个尚未完全定案的政策，已经在6月9日公告于疾病管制署的网站，这表示此项可能系由教育部提出的方案一定会通过吗？若是如此，符合程序吗？

回顾第一至七类，很难不令人产生这个疑惑：第七类最明显的特质，几乎就像是让由中央政府所管理的“军公教”系统中人，尽可能地都列入前七类。

以此标准来解释大学教职员工为何不包含在内，似乎行得通。大学教师虽然也是教师，但并不像中小学及幼教教师一样拥有国家检定考试的“证照”，并非“军公教体制内”的正式人员。大学未被比照关注，是否也有此因素考量？

关于第七类的订定原则，指挥中心应慎重说明，以昭公信。

“政府”并非共善本身，而只是追求共善的重要领导体制。

究责检讨≠阻挠施政、政府≠国家

WHO的疫苗施打优先指引亦提出“正当性”（Legitimacy）原则，要求各国应依据最新科学证据，纳入所有受影响群体代表，强化利害关系人之决策参与，以透明程序做出排序决策。

我国的疫苗施打顺位决策过程，何曾落实这样的程序正义？

疫情爆发以来，无论出现任何争议，都有一种反对或压抑咎责检讨的显著声量，大致意见为：“政府已经很辛苦了，不要在此危机时刻捣乱，要团结抗疫”，或是“台湾就是太民主了，不要不知足”。

确实，政府的辛苦，尤其是透过指挥中心一年多来的记者会传播，全民都看得见。尽管如此，在民主社会中，重要政策公开广纳各界参与、政策接受公议，从来都是让治理结果得以更为良善的政府与社会共同作为。

攸关全体人口安危的重大政策，在民主国家中，向来必须接受公议与公众参与的程序。例如，基于COVID-19的危机特殊性，美国食品药物管理局（FDA）在审查疫苗的紧急授权时，甚至采取更加公开透明的做法，史无前例地全程线上直播，全美、甚至全球民众都可观看，以昭公信，也提高民众对获紧急授权疫苗的信心。

以政府体系、一般民众、产业企业、媒体舆论、公民组织等各种行动者与利益攸关者共组的“国家”，才是所有人都应该维护的共善（common good）。“政府”并非共善本身，而只是追求共善的重要领导体制。理应追求共善的政府，若因思维盲点而推出有问题的政策，形成让民众身陷痛苦的结构性暴力，导致不平等与脆弱生命未受保障，甚至巩固或加深既有的不平等结构，这便是疫苗政策的重大危机。

要避免因疫苗不足与施打顺位政策而引发的各种次级危机，必须先辨识什么才是真正的重大危机，以期正视结构性暴力的形式与源头。要能检视这当中的因果关系，最重要的便是：全民监督、批评并要求政策改善、支持能够秉持公平良善治理的政府，成就国家共善。

（作者为中央研究院民族学研究所研究员）

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