2012年10月1日的香港「南丫海难」事发至今已逾13年，海难造成39人死亡，遇难者家属多年来在程序之间游走，追寻灾难的成因和责任。不过死因庭近日裁定，家属方在研讯中指出的负责方——包括船厂和负责年检「南丫四号」的海事处——均没有违规；没有水密门的半格舱壁亦合乎规例。家属对此表示极度失望。
这些年来，政府曾就海难进行调查，亦有个别人士被定罪，但家属仍认为责任尚未厘清、调查内容欠透明。13年前的海难后，政府随即成立独立调查委员会（COI），揭示「消失的水密门」等问题；又进行内部调查，指出有17名海事处官员涉及行为不当——惟当局以私隐问题，拒绝公开完整报告，相关官员身份及有否遭纪律处分未明。2020年，警方表示刑事调查完结，死因裁判官亦决定不召开死因研讯。
至今仅有4人被刑事检控和定罪，这包括39项误杀罪罪成的「海泰号」船长黎细明、「危害他人在海上安全」罪罪成的「南丫四号」船长周志伟，以及两名牵涉「南丫四号」适航检验的海事处前助理处长苏平治与前高级验船督察黄鉴清，分别被控「公职人员行为失当」罪及「作假证供」罪。
直至2021年，家属向法庭申请警方撰写的「死亡调查报告」，令新证据曝光，打开召开死因庭的缺口。2023年家属上诉得直，上诉庭颁令要召开死因研讯，但不设陪审团。经过去年长达44日、牵涉84名证人的死因研讯，死因裁判官周慧珠在本周三起（1月21日）一连两日就6个议题宣读裁决，家属曾以为真相之路走到终点。
不过在庭上，周慧珠认为财利船厂没有违规，当时造船的原意是不安装水密门，而设计符合标准。对于家属期望海事处在检验中核对船只设计图则，周更认为是「不切实际」。家属听罢于庭上掩脸痛哭、愤而拍枱，及后全体列席的家属离场。
他们随后见记者，神情凝重，对裁决表示极度失望和不满。「这艘船真的沉了、39条人命已经死了，我听完这两天都不是很理解：究竟我应该问谁的责任。没有人回答我。」梁淑玲说。她的弟弟梁家杰当遇难时年仅23岁，是港灯见习工程师。
她续道，「我哋13年前无咗我哋嘅挚爱，你觉得我哋无咗就系无咗啊？这个烙印是一辈子的，就算今天给我一个句号，（烙印）也是一辈子的。」她感到愤怒，指自己说不出口「走了13年，终于今天可以停下来」的话，认为裁决绝对没有为事件画上句号。
另一位遗属徐志盛的兄长徐志伟和10岁的侄女徐凯盈死于海难。对于裁判官在结语中表达希望裁决能令社会汲取教训，以免灾难重演，他说看不到谁人受教训，「汲取教训是39个家人 」、海难看似「跟其他人无关」。「不要再说那些『大家要向前看』，这是废话。你想我们向前看，就不要拖着我们的脚。」他说。
梁淑玲指家属过五关斩六将，成功争取召开死因庭，「差不多是终极中的终极」。「怎知道原来告诉我：你看不到真相。我也不知道可以做什么。」她说：「但是我相信家属不会放弃，我追了13年，你给我一个这样的答案，我有愧于死去的家属。」
六个关键议题和裁决
事隔逾10年召开死因庭，源于家属和律师团队从警方的死亡调查报告中，研究出新的关键争议。他们怀疑这些争议与海难的成因有关，例如船舱有否漏安装水密门、海员有否超时工作等。
首日裁决，周慧珠先陈述海难背景。当年10月1日晚上8时许，「南丫四号」接载着124名港灯职员和他们的家属，在启航至维多利亚港观赏国庆烟花途中，被港九小轮「海泰号」撞毁船身，于118秒内直插海床和沉没，造成39人罹难，其中8位是儿童。她逐一宣读遇难者的名字和个人资料，当中36人死于溺水，而区晓霖、许嘉伟和徐凯盈（10岁）则死于身体多处创伤。
海难后，「海泰号」船长全数39项误杀罪罪成。周慧珠指相关定罪符合民事和刑事标准，裁定全数死者为「非法被杀」。家属在庭外多番表示对此不意外，强调这不是胜利——死因庭曾于2020年11月决定毋须召开死因研讯，直接裁定死者非法被杀，但家属争取要求召开死因研讯。
死因研讯不会追究刑事和民事责任，而是研究死亡个案的死亡原因。下列是研讯所聚焦的六个议题和裁决：
1.建造「南丫四号」的财利船厂，是否一开始便知道要为船只的半档舱壁安装水密门？
裁决认为：半档舱壁当时刻意设计成非水密，没有安装水密门是刻意的设计决定，目的是满足「一舱进水不沉」标准和 0.1 L 规则。
2.财利绘图员张福初在计算破舱稳性时，是否将出错责任推卸责任给上司 JA Leizaola？
裁决认为：张不致于试图将错误的责任推卸给 Leizaola，问题在于案发时船厂内没有清晰界定员工的责任范围。
3.两船相撞时，「海泰号」有否加装（左舷船艏板）船头钢片？
裁决认为：「海泰号」没有装上左舷船艏板。就算有，也不会对两船相撞和「南丫四号」沉没造成影响。
4.「南丫四号」的舱口围板高度是否低于标准？
裁决认为：「南丫四号」船舱围板没有低于要求，因为外门高300毫米的舱口围板已有舱口围板功能。
5.海事处是每年还是隔年检验「南丫四号」的半格舱壁？
裁决认为：海事处每两年检查半档舱壁一次，目的是评估船的状况，非重新确认设计是否符合规定。
6.载客渡轮行业的船长有否超时工作问题？
裁决认为：长时间工作是渡轮行业的潜在安全风险，但改革根深蒂固「双更」制度需要业界共同行动，当中牵涉多个持分者，不能单靠监管改革来实现。
裁决指没安装水密门非疏忽
船中的水密门消失，责任谁属，一直是家属多年来的疑惑，也是今次死因庭上最重大的讨论。
不过早前的研讯出现新证供，财利船厂董事罗愕莹指财利没有意图安装水密门——换言之，财利没有漏了安装水密门。周慧珠信纳罗愕莹的证供，认为船厂没有安装水密门是「理性的设计决定（rational design decision）」，而非疏忽。这意味家属将难以追究水密门消失的责任。
不过13年前COI报告里，专家认定「南丫四号」迅速沉没的主因，是油箱房和舵机房之间漏装水密门。报告发现，有图则显示船身应有6个水密舱、由5道水密门相隔，防止海水灌入船舱；但财利船厂最终建成的「南丫四号」船尾的半格舱壁少了一道水密门，导致撞船时由原本只有轮机房和油箱房两舱进水，变成相邻的舵机房也进水，令船瞬间失去浮力。
罗愕莹供称，财利将「南丫四号」的图则外判给新加坡造船公司 Naval-Consult，设计蓝本是「东区一号」，而「东区一号」的油箱房和舵机房有水密门阻隔。他提出新证供，指早在1994年设计船只时已无意加装水密门。他称其时发现分隔两舱会令舵机房长度过短，不符合海事处「船总长度一成」（0.1L）规定，便与 Naval-Consult 董事 John Lim 决定不装水密门，只有二人知道这决定。John Lim 是次没有出庭作供。
（注：「船总长度一成」：如果两个船舱的长度不足船总长度一成，在计算破舱稳性时只能当一个船舱计算。）
这说法当时受到质疑。有代表律师指，罗愕莹以往作供时没有提及跟 John Lim 决定改变设计，罗解释是事后才想起；至于财利在1994年向港灯递交的标书显示「南丫四号」会有5道水密舱壁，罗确认没有正式通知港灯有关变动，但提供了经修改的图则，港灯没有反对。
郑思思-zh-hans
另外，庭上展示负责建造船壳的梧州船厂发送给财利的传真，提醒财利安装水密门，获其工程部主管回覆表示同意。罗指自己对此不知情，认为是梧州有误会，而是否安装水密门是由财利决定。
周慧珠考虑证供、文件证供和专家意见，裁定财利的设计原意为没有水密门。她认为除了要考虑当时的规定外，也是考虑这些规定如何被理解和应用，并信纳罗为了合乎 0.1L 规定和稳性计算而将水密门从设计中移去。虽罗以往未曾提及跟 John Lim 的讨论，但她认为这不代表事情没有发生，而是反映了当时调查的狭窄性。
她亦拒绝信纳罗为了保护财利而说谎，因为所有民事诉讼已结束，而财利的名誉已因 COI 报告而受到影响。她又指罗为诚实可靠证人，作供时态度直接等。
家属和海事处的代表律师认为 0.1L 规定只用于计算船的稳性，跟船舶的设计和实际建造无关，质疑罗的理解有误，可信性成疑。周慧珠指如海事处资深验船官等其他证人跟罗有同样理解。对于有专家认为缺少水密门会影响「南丫四号」的安全性，她指「南丫四号」建于1994至1995年，当年法例仅要求「一舱进水不沉」，而罗按照这标准建造「南丫四号」，符合法规。
她说，一个1994年合乎法规的设计决定，是不会因为之后发生的事故而被削弱（undermined）。
（注：「一舱进水不沉」规定：即使一个「南丫四号」水密舱进水，船仍然能维持浮状，水位不能超过警戒线）
家属多年来一直相信，如船安装了水密门，「南丫四号」不会如此快下沉，家人或会有一线生机。是次死因庭的裁决如同向他们指出，这道水密门非他们所想重要。
梁淑玲在裁决首日对传媒表示，13年前的 COI 报告揭示这道「消失的水密门」对海难影响重大，所以家属多年追寻有关水密门的线索，包括为何拆卸了水密门，或是由头到尾都没想过安装水密门。随着研讯开展、证人作供，她曾觉得愈能掌握谁人失误，「但是我今日听到的结论是无人有问题、无人有错，你觉得我会不会极度失望？」
她认为死因庭的裁决如同认为水密门没有意义，「我掉转头想问：什么原因（会导致）39条人命会离奇在短时间内死亡呢？」她又说，死因庭研讯花很长时间研究水密门的问题，而专家报告曾指出若然有水密门，「南丫四号」不会在118秒内沉没。「13年后的今日，你跟我说这道门不重要，我相信在座这么多人都觉得匪夷所思。」
赵炳全是海难幸存者，他的二家姐赵少琼遇难。他对裁决感到极度失望，问道「公义何来？」「既然那道水密门不重要，只船118秒沉到底，请你解释39条人命（为何）没了？」
官批家属要求验船的准则不切实际，家属愤而离席
周慧珠在裁决第二日对其余5点作出裁决。另一个与水密门有关的议题，攸关海事处——即政府的监督角色
家属方认为海事处没有在年检时检查半格舱壁，并指1997年至2012年间， 海事处有8次机会发现半格舱壁无装水密门、跟图则有出入，但错失了全部机会。
但海事处多位验船督察早前供称，年检是以肉眼检查船只的状态，不会检查船的结构是否和图则一致；海事处亦指督察毋须在年检时携带或验查图则，除非要检查船舶有否有未经授权的改装，而水密门应于新船初次检验（initial survey）时检查。海事处表示每两年检查半档舱壁一次。
由海事处和死因庭延聘的专家证人 Simon Burthem 和 Robert Vart 亦认为，年检是为了检查船是否有被改动，要求验船师重新检查或质疑船舶的原始构造是「苛刻（harsh）」。
周慧珠指，家属方假设半格舱壁应有水密门，如果海事处检查恰当，会发现少了水密门并修正，但根据专家 Neville Anthony Armstrong 所指，修正方法并非加装水密门，而是移除压载物或加装浮载物。她又指，家属要求验船督察「近乎完美检查」，没有考虑他们一天内执行多个验船任务，是「事后孔明」的看法。
她信纳海事处的说法，形容家属期望验船督察定期查阅结构图，重新核对船舶的结构，属「不切实际、不现实，并且不符合年检的目的（impractical, unrealistic, and inconsistent with the purpose of a periodical survey）。」
这时，有列席家属拍枱和痛哭，其后所有家属离场，直到裁决完结。
家属：即使多给一分钟，一定多了人生存
梁淑玲对传媒说，家属这些年来不断追问谁人应为海难负上责任，到头来得到「不切实际」四字，会对此「铭记于心」。「年检不是要检查每样东西是否安全吗？为何是不切实际？如果海事处不够人力去做这件事，唔该跟我们讲、唔该跟你的上司讲，去理解去审核你们在做的事情，是不是真的在维护市民的安全。」
「13年前我挂住（不停想着）那道门，现在有人跟我说这只门可有可无，这想法太新颖了。（裁决）给我们带来了新的突破。匪夷所思。」她说。赵炳全也认为裁决为家属遗下「十万个问号」。
水密门能减慢「南丫四号」下沉的速度吗？研讯曾引述 COI 专家 Neville Anthony Armstrong 所指，如「南丫四号」有水密门，即使最终会沉没，但估计有一小时缓冲才会完全沉没，极有可能有更多人 ㄧ幸存。家属方延聘的澳洲船舶工程专家 Martin Renilson 认同这结论，认为「南丫四号」如有水密门，可能不会沉没或相隔很长时间才沉没。
而 Armstrong 早年在 COI 中表示，如「南丫四号」有水密门，在两舱进水的情况下，船的甲板不会浸没，但限界线会没入水中，「该船本应可以保持浮态一段时间，直至后来被海水淹没。」
梁淑玲认为，水密门能延缓船只下沉的速度，是「铁一般的事实」，但法官指没有水密门亦合乎 当前法例标准。「他们说船造对了，那只门是可有可无，（船）是达到基本的运作。 是 ridiculous、匪夷所思，没有解答过我们的疑问。那是不是说，那道门根本可以不存在？」
她望向当天在船上的赵炳全：「你多给他一分钟，我相信他也不会这样辛苦。一定会多了人生存，同意吗？所以我是完全摸不着头脑，为什么可以不要那道水密门。」
不过裁决屡次指出，无水密门并不构成设计错误，因为「南丫四号」的设计标准为「一舱进水不沉」，而没有水密门不影响这标准。周慧珠引述专家等证供指，「南丫四号」的设计标准为「一舱进水不沉」，但撞船后两舱进水，超出了其承受范围，保留水密门没有实际用途，除非发生了标准范围之外的事故。
她指，2013年的 COI 将船只迅速沉没归咎于舱壁无装水密门，而死因研讯无意偏离或重新裁决 COI 的调查结果；是次死因研讯的焦点在于「南丫四号」的设计原意、当时的法规和没有安装水密门的原因。
她引述专家 Armstrong 指当时没有规例指明水密门须安装在哪个舱壁，而「南丫四号」合乎「一舱进水不沉」的原则。她亦认为家属方和海事处方没有指出任何法例，要求半格舱壁须安装水密门，亦没有指出不安装水密门会违反任何规例。
但是随着1998年「南丫四号」加设8.25吨铅压载物，船的浮力减少，「南丫四号」不再合乎「一舱进水不沉」原则——Armstrong 指这问题可以以减少压载物或在船尾安装浮载箱解决，而非加装水密门。周慧珠续道，即使发现了船不符合「一舱进水不沉」原则，补救方法是令船达到该标准，而非「两舱进水不沉」标准。
她引用专家证人 Renilson 和 Burthem 称，若「南丫四号」没有压载物，在2012年海难中两舱进水的情况下仍会沉没，虽然能延迟20至60秒，但仍不足以让乘客安全疏散。她亦引用 Armstrong 的证供指，船急速沉没的终极原因是两舱进水，而「消失的水密门」加剧了这情况；如「南丫四号」只是一舱进水，水密门对事故的影响不会如此灾难性。
周慧珠总结，虽然缺少水密门导致（contribute to）船只急速下沉，但这没有构成设计错误和违反监管要求，即一舱进水不沉和 0.1L 规则。
有见及此，她续道，水密门问题不在于门有否被安装，而是反映海事处内部的系统性缺失（system deficiencies），一直没有发现水密门没被安装。她提及事件中海事处人员接连出错，包括验船主任黄志坚错误地假设船厂会安装水密门、海事处依赖有错的稳性计算书，以及验船主任梁维学和麦溢威供称不认识「0.1规例」。
她分别对海事处、船厂、港灯和港九小轮有限公司及专线载客的渡轮营办商给予建议，其中对于海事处，她建议实施申报系统，要求船东申报船舶有否进行改动；以及继续检讨海员的工作时间和休息安排等。
至于财利和其他同类船厂，她建议为每艘建造中的船舶采用「检查与测试计划」，提供所有需要检查及测试的项目的清单；备存组织架构图，明确界定职责；维持文件管理制度和建立船舶记录的中央档案库。
另外，她指出海事处时任验船主任梁维学在 COI 和死因研讯的供词有矛盾，会将事件转交律政司跟进——这是今次死因研讯中唯一被转交至律政司的个案。家属方所指出的涉事方，包括财利和海事处等，均被裁定没有违规。
家属不满裁决，「没想到这不是最后一天」
政府发言人昨日（22日）发表回应裁决，表示尊重死因庭裁决，并会仔细研究和认真跟进判辞，又向死者家属致以慰问。
政府指海难后一直督促海事处跟进 COI 和专家建议，落实五大类措施，包括规定载客船只的水密门须装设警报器、改善救生衣放置位置；增设专责图则审批小组；推出成人和儿童两用救生衣、强制规定船上了望安排等等。
南丫海难后，其时政府引用《调查委员会条例》开设「独立调查委员会」，利用法定权力传召证人和查阅文件。事隔逾10年、宏福苑大火后，不少意见认为应同样开设「独立调查委员会」，更有人发起联署，政府最终成立了没有法定权力的独立委员会。
裁决后的下午，一众家属步出法庭，梁淑玲先感谢传媒多年报导，「没有你们报导这件事，很多香港人也不知道我们在做什么。」海难至今，家属想尽方法在制度上寻求公义，和不同政府部门拉锯，终能争取召开死因庭，但研讯并没有解答他们的疑惑。她表示会跟律师团队讨论后续行动。
她随后强调针对灾难的调查一旦拖长，就会面对搜证的困难：「已经13年了，的确每一年比多一年的话，去追求真相会比较困难。我不希望香港再有惨剧发生，但如果真的有惨剧发生，不要拖延，尽快去找真相，香港才可以move on，才可以进步。」
徐志盛道：「刚刚才发生了另一单更大的（惨剧）……」
梁淑玲说：「那个我不提及了。」
遇难者名单：
区晓霖（20 岁）、邬宝甜（62 岁）、张月媚（30 岁）、许嘉伟（25 岁）、李瑞兰（52 岁）、郭亮莹（4 岁）、苏贵媛（60 岁）、林日（80 岁）、司徒英（47 岁）、伍彩霞（57 岁）、郭文曦（3 岁）、张颂轩（10 岁）、徐莲好（66 岁）、王惠娥（56 岁）、林基玉（70 岁）、比索志豪（7 岁）、梁颂彩（58 岁）、易慧（44 岁）、黄丽珍（75 岁）、黎翠玉（61 岁）、徐志伟（42 岁）、陈敏盈（24 岁）、陈荣基（56 岁）、郑燕兰（39 岁）、刘静岚（10 岁）、梁家杰（23 岁）、李咏梅（52 岁）、甄子祈（7 岁）、古文昌（24 岁）、赵少琼（52 岁）、林蔚懿（10 岁）、胡毓芬（57 岁）、傅玉灵（41 岁）、林嘉敏（30 岁）、刘文丽（26 岁）、陈巧銮（55 岁）、郑先鑫（64 岁）、何黄佩兰（63 岁）、徐凯盈（10 岁）。
