《医学的张力》译序：疫情中的犹豫与忧郁，师医自救的必经之途

【编者注】本书为近期即将面世的再版新书《医学的张力》，在大疫之年阅读，正是帮助人们了解医学决策抉择之难，并揭示医学知识构建过程中一个显见的矛盾：医学虽然是科学，但原来有许多“不可靠”，那么依赖医学的科学性的人们，在对自己和家人的医疗决定上该如何抉择？这篇序言为译者李尚仁老师所写，以台湾面对疫情时各种各样的张力为例，李老师指出这本科普读物的入门之径。

《医学的张力》探讨的各种有趣、奇怪或日常的医疗议题，其核心是医学本身的不确定性。医学不确定性的原因不少，像是人体的运作、疾病的产生、治疗的能力等等都仍有许多科学未解之处。治疗的效果也涉及治疗者的技能和医病的互动，人的因素影响不小。此外，每个个体都有其特殊性，同样的疾病和同样的疗法，在不同人身上的效果有可能不太一样。这些因素乍看之下似乎颇为抽象深奥；然而，当自己或家人生病，尤其是罹患较为严重的疾病时，往往就会直接而具体的面对医学的不确定性。自“2019冠状病毒疾病”（COVID-19）在2020年初爆发全球大流行以来，医学不确定性所带来的紧张与压力，更以空前的规模直接或间接地冲击到无数的人。

《医学的张力》

作者：哈利・柯林斯、崔佛・平区

译者：李尚仁

出版社：左岸文化出版社

出版日期：2021年9月

疫苗知识不确定的由来

医学不确定性并不仅限于“我是否会染疫”所带来的的焦虑和恐惧，也出现在医学知识和实作的层面。例如，本书以扁桃腺切除为例，讨论寻常的诊断本身就具有的不确定性，从这角度来看，由于COVID-19轻症的症状常和一般感冒颇为相似，可想而知这会对第一线医师在鉴别诊断上带来的挑战。当然，碰到疑似案例可以采检，尤其实验室的PCR检验准确度很高。然而，疫情第一年台湾各界不同专家关于普筛、快筛、伪阳性与伪阴性乃至贝氏定理（Bayes' theorem）的广泛讨论与争辩，显示医学的不确定性也内建在检验之中，尤其是在盛行率低的情况下，做法上以及资源配备上都必须考量此一问题。

疫苗是扭转疫情的关键利器，这场大流行爆发之初有不少人担心不见得能成功研发出疫苗。传染病没能研发出疫苗的例子所在多有，例如，上世纪晚期出现的艾滋病就没能研发出有效的疫苗。此回百年大疫让人惊叹与振奋的是在不到一年的时间内就陆续发展出好几种效果优良的疫苗，研发速度远远快于过去的疫苗。疫苗的问世为疫情的控制带来曙光，但也带来不确定性问题，其中包括疫苗接种后的疑似不良反应以及罕见的副作用。

《医学的张力》将医疗知识的基础分为两种，一种是医学已经了解疾病的“特定的个别原因”（specific individual causes）乃至其病理机转，如书中所举骨折治疗的例子，或是特定的细菌感染就以特定的抗生素来加以治疗；另一种医疗知识则是来自“人口平均试验”（population average testing），例如本书多次讨论以随机控制试验来确定某些疗法或新药是否有效。Covid疫苗的研发固然是以冠状病毒如何感染人类细胞的知识为基础，但关于新疫苗有效性与安全性的知识仍有许多是来自“人口平均试验”，包括临床试验以及大量施打后的后续追踪研究。

就以AZ（Oxford-AstraZeneca）与娇生（Janssen）等腺病毒载体疫苗的血栓副作用，以及莫德纳和辉瑞-BNT等mRNA疫苗的心肌炎副作用为例，这两种副作用是如此地罕见，以至于三期临床试验期中报告送审紧急授权时，即便已经有三万名左右的受试者也没能观察到，是后续大量施打后才发现的。然而，为何是这特定的极少数人会发生这样严重的副作用？要如何精确辨识出这类人？截至这篇序言写作时，医学对此仍所知有限。透过统计我们知道某些群体发生这些罕见严重副作用的机率较高，如年轻女性施打AZ的风险较高，年轻男性施打mRNA疫苗的心肌炎风险较高，但这样的了解主要仍是种“人口平均试验”的知识。能做的则是避免某些风险行为，例如打mRNA疫苗至少一周内避免剧烈运动，过去有血栓病史者避免打腺病毒载体疫苗等。

至于台湾之前沸沸扬扬关于施打疫苗后发生疑似不良反应，甚至施打后猝死的案例，原因的厘清更是困难而大费周章，往往需要对死者进行解剖检查。猝死是否和疫苗有关？还是接种者有慢性病、年龄大身体太虚弱以致对一般人并不严重的常见副作用却让他们身体无法负担？这些都是困难的问题。至于指挥中心指出疫苗接种期间猝死案例数量并未超过“背景值”（数量并无异常增加），更是典型的“人口平均试验”推论。如此看来，疫苗就像本书引用的犹太民间故事的精灵“科伦”，它力大无比在危急时可以提供重大的帮助甚至拯救性命，但它也有笨拙的一面，必须细心审慎以对待，包括事先审慎评估疫苗接种者的身体状况，对疑似不良反应进行深入仔细的追踪研究。

个人选择和群体风险的翘翘板

台湾媒体对于疑似疫苗接种不良反应的报导方式，颇类似本书所描述英国媒体对麻疹、腮腺炎与德国麻疹的三合一疫苗（measles, mumps and rubella vaccine, 简称MMR疫苗）引发儿童自闭症所做的控诉：虽也为了“平衡报导”采访了专家看法，但重点通常放在家属的悲伤、怀疑与指控，甚至煽情地渲染悲剧之惊人可怕。也如同本书描述国外这类案例一样，台湾这段期间也出现相关的假新闻与阴谋论，透过口语、网路与社群媒体传播，期间还不时夹杂著政治攻防。这样的状况也不意外地带来一些人对疫苗接种出现观望、怀疑与拒绝的态度。此外，由于信息的发达乃至于假新闻的流传，以至于选择与等待特定品牌疫苗的现象在台湾颇为常见。例如，有些人不想打AZ疫苗想等他们心目中更好的莫德纳或BNT疫苗。其实根据英国公共卫生当局在实际施打后的研究，AZ和BNT疫苗的防止重症的能力相距甚微，而这样的选择与等待却有可能延缓疫苗施打的进度，增加个人染疫的风险以及传染给别人的机会。

这个现象正好可对照本书第八章后半部作者柯林斯与平区的争辩。平区夫妇决定不让他们新生的女儿接种美国公卫当局所提供的白喉、破伤风、百日咳三合一疫苗，因为他们阅读文献发现日本常规使用的百日咳为“非活性疫苗”，其副作用要小于美国三合一疫苗中的百日咳疫苗，因此他们改为先让女儿接种白喉与破伤风的二合一疫苗，然后再接种设法取得的百日咳非活性疫苗，这样一来推迟了平区女儿的疫苗接种时间，也让他们夫妇与女儿的医师关系陷入紧张。柯林斯批评平区夫妇此举延误了疫苗接种的时间，增加自己女儿与社区儿童染疫的风险；平区则辩称他们并非反疫苗人士，而是认为他们居住的社区以及他们的生活方式原本染疫风险就很低，而且他们是积极搜寻并运用科学知识来为女儿争取施打更好的疫苗。况且美国政府后来也决定改采用平区夫妇选择的百日咳非活性疫苗，显见他们关于副作用的见解并无错误。

平区曾访问台湾，私下曾透漏这场争辩让两位长期合作、交情深厚的彼此闹得颇不愉快，甚至差点导致此书无法完成。由此可见疫苗施打是何等切身而能引发强烈情绪反应之事。译者相信不少读者会认同平区夫妇积极为女儿福祉进行理性谋划的父母心，而觉得柯林斯未免太不近人情。然而，经历过台湾这场挑疫苗和等疫苗之乱之后，或许有些读者会和译者一样对这段插曲产生不同的感想与判断。

疫苗犹豫或许出于个人的恐惧，或许出于个人对于风险的理性计算，但从集体的角度来看，此种决定却会增加疾病在社区中传播的风险，还有可能导致疫情警戒级数无法下降，连带造成集体的社会问题与经济损失。本书在第八章以群体免疫（herd immunity）的概念和赛局理论“囚徒两难”的逻辑来说明此种个人决策的后果。群体免疫也是这次疫情经常听到的字眼，从早先英国政府被怀疑打算让疾病流行、感染相当健康人口以便达成群体免疫，到疫苗问世后出现不少关于需要多高的覆盖率才能达成群体免疫的讨论，此一概念在过程中引发不少争议。

然而，这次疫情也突出了本书关于群体免疫的讨论所未触及到的议题，其中最重要的是由于冠状病毒（SARS-CoV-2）的持续突变，从最初引发疫情的武汉株、在台湾造成疫情的Alpha变异株到目前肆虐许多国家的Delta变异株，在演化过程取得主流地位的病毒株的传染力越来越强，让群体免疫的门槛变高而越来越难达成。另一方面，许多人期待演化适应会让病毒的毒性降低，但迄今的Delta株都没有出现这样的结果，也不确定日后是否会出现这样的结果。病毒突变带来疫苗保护力降低的风险也是令人极为忧心的问题。本书并未讨论到演化会成为医疗不确定性的来源，这点或许是从本书出发可以进一步思考的议题。

疫情下，科学界挑战“医学的张力”

《医学的张力》强调安慰剂效应是医学不确定性的核心，而临床试验所使用的双盲随机控制试验（Randomized Controlled Trial，简称RCT）则是医学科学用来因应此种不确定性的方法。然而，RCT也是个巨大有力但有点笨拙的科伦。国产疫苗以免疫桥接取代第三期临床试验期中报告来申请紧急授权（EUA）所引起的争议，恰好能说明这一点。比起以病患作为受试者的治疗药物临床试验，疫苗临床试验的规模往往更大。

为什么疫苗临床试验需要更多的受试者呢？这是因为疫苗临床试验需要“未染疫”的受试者透过双盲随机试验，比较疫苗组与安慰剂组染疫状况的差别，以确定疫苗是否有足够保护力。然而，即使选择疫情严重的地点进行试验，在试验期间内受试者当中会染疫的仍是少数，因此需要招募数量甚大的受试者才能取得统计上有意义的数值，更何况受试者必须有足够代表性（不同年龄层、慢性病患者等），所以Covid第三阶段的临床试验往往需要三万人甚至更多的受试者。

如此规模的研究需要庞大的资金与丰沛的人力与技术资源才能进行，往往只有大药厂乃至富裕国家政府的支持才能进行。假如能够透过免疫桥接的方式在实验室测量中和抗体的价数来判断疫苗的保护力是否良好，那不只可以节省许多的研发经费，也有机会缩短疫苗开发的时间，而且让更多国家与机构有能力投入疫苗研发，将大有助于疫苗普及和全球健康平等。这是世界卫生组织（WHO）积极研讨是否能以此进行疫苗试验的原因之一。

两位作者认为以“特定的个别原因”的知识取代“人口平均试验”的知识代表著医学科学的进步。以免疫桥接取代三期临床试验虽不尽然是这样的转变，但其方向近乎如此。然而，世卫组织数度召开专家会议，迄今仍未能订定出一套免疫桥接的标准。台湾国产疫苗采用这样的EUA审查标准，则引起相关专家巨大分歧和激烈争论。这场争议充分显示订定新的试验标准所涉及的困难、不确定性与争议性。熟悉科技与社会研究（STS）的读者对这样的现象不会陌生。拉图（Bruno Latour）对法国微生物学家巴斯德研发炭疽病疫苗的经典研究，就强调要将实验室的结果转译到广大的真实世界场域涉及到许多面向的工作，而谢佛（Simon Schaffer）对电阻单位欧姆（Ohm）之订定的经典研究，也说明了标准化过程所涉及的巨大努力。新的试验方法与标准能否成功也是个高度不确定的过程，从提出到受到广泛接受往往是个投入大量心力资源且激烈争议、各方角力的漫长过程。

疫情下，病人个别罹病经验可能的贡献

当各位读者读到第七章，会发现两位作者在讨论八○年代艾滋病药物临床试验时（可参考马修麦康纳主演的《药命俱乐部》），他们十分肯定病患团体的贡献，也认为在不涉及科学资源与公共政策时个人应该拥有选择另类疗法的自由，不过他们（尤其是柯林斯）似乎在个体与集体的张力天平上似乎更倾向于集体优先，在知识判断上认为人口统计的证据优于个别患者的经验，而主流专家的见解也优于病患团体的意见。这次疫情却也提供机会让读者重新思考病患倡议团体与病人个人经验的重要性。“新冠长期症状”（Long Covid）就是这样一个例子。

这次疫情有不少感染者在感染结束后仍苦于某些身体症状，尤其常见严重的疲劳，而根据美国疾管署网站的信息，其他相关症状包括呼吸困难、咳嗽、关节痛、胸痛，乃至于俗称“脑雾”的注意力不能集中，以及忧郁、肌肉痛、头痛、心悸等。罹患者因此受到很大的困扰。这种情形被称为“新冠长期症状”。以英国《卫报》二○二○年十一月十八日报导的个案为例：苏格兰的家庭科医师史莫（Amy Small）身体一向健康，每星期慢跑五千公尺三次。她在二○二○年四月染疫，六星期后她觉得身体好多了，决定带小孩到公园走走，结果一段上坡路让她累到躺了好几天。六月份史莫医师恢复上班，结果看诊半天导致她接下来卧床十天，甚至有一整天累到无法讲话也几乎没力气喝水。

本书的读者会注意到“新冠长期症状”和本书第五章〈雅痞感冒、纤维肌痛以及其他受到争议的疾病〉所讨论的“慢性疲劳症候群”这个高度争议性疾病有其相似之处。不少医师与专家也注意到这点，《卫报》引用美国传染病专家佛奇（Anthony Fauci）的说法：“许多人的后病毒症状（post-viral syndrome）和肌痛性脑脊髓炎╱慢性疲劳症候群惊人的相似，这很不寻常”。第五章提到早期曾怀疑慢性疲劳症候群是感染艾司坦－巴尔病毒（Epstein-Barr virus）所导致，而当时美国疾管署的调查对此没有定论，日后医界更怀疑慢性疲劳症候群并不是种“具有生物学原因和病理机转的身体疾病”，而是和心理因素有密切关系的身心症。病患倡议团体则强烈反对这种看法，主张这是种起因于病毒感染、免疫系统受损的真实身体疾病，因此他们使用“肌痛性脑脊髓炎”一词，而不使用“慢性疲劳症候群”。对疾病性质认知的分歧造成医界和病患倡议团体严重的紧张关系。就此，本书作者似乎较为怪罪病患团体的态度。然而，“新冠长期症状”的出现却有可能为“病毒感染说”重新带来科学的助力。

另一个“新冠长期症状”值得注意的案例是利物浦热带医学校的流行病学专家迦纳（Paul Garner）。他在罹病后于《英国医学期刊》（BMJ）的网站部落格撰写的病人志提到主流医学知识和患者个人经验的脱节。他患病后马上查询以严谨标准收录优质医学文献的资料库“考科蓝图书馆”（Cochrane Library），却发现用处不大，即使当年他是创立该资料库的推手之一。他的感想是“文献回顾显示主流医学和我的个人经验严重脱节”。迦纳反而发现“肌痛性脑脊髓炎协会”这个病人倡议团体成员的解说对他有所帮助。医护人员的高染疫风险是这次疫情的重要特征，连带有不少“新冠长期症状”的患者本身就是医疗专业人员，这让本书对慢性疲劳症候群争议中病患常民与医学专家的简单二分变得更为复杂。实证医学专家在自己生病后，回头重新肯定病患个人经验和病患倡议团体的观点，此一插曲令人深思。

本书中译本在疫情中发行新版，这场百年大疫则提供了许多的议题与机会来检视书中提出的观点。这本书的论点和洞见能否帮助我们思考疫情中出现的争议现象以及个人医疗决定的难题？身为译者当然期望也相信答案是肯定的。但这本书的价值远不止于此，诚如两位作者所指出，几乎所有人都会生病（或是面临亲人生病的状况)，都会需要医学的帮助，也都有机会面对医学不确定性所带来的难题与抉择，译者诚心希望当读者承受医学的张力时，这本书能成为有用的思想辅助工具。

（李尚仁，台湾中研院史语所研究员）