英国引以为傲的NHS健保，为何在病毒来袭前就已不堪重负？

3月12日以来，英国保守党政府在首相以及其医疗顾问团队提出“群体免疫”（herd immunity）的防疫“策略”之后，一直处于部分科学家和民众猛烈的批评炮火中。

然而，很多批评者与媒体批评的焦点，也因此开始偏离讨论。远离了英国防疫策略本身，转而讨论“群体防疫”是否是一场“人道毁灭”。

自笔者发稿之际，保守党政府已经开始采取严格的“禁闭”措施（lockdown），要求国民居家防疫，并关停与生活所需无关的一切场所和设施。英国不断变化的抗疫政策也证明，政府并不是要通过“群体免疫”的手段进行“佛系抗疫”（do nothing），而是相对欧洲各国，英国对形势的判断迟缓，封闭速度较慢，凸显其自由放任（laissez-faire）的态度。不过，目前来看，单就防疫策略，作为反对党的工党没有提出太多质疑，因为同样持“专家治国”论的工党政治家们，也依靠医学专家的专业意见来做判断。

在英国的防疫中，核心着力点和防疫依靠的关键，都集中在国民健保服务（National Health Service，以下简称NHS）身上。保守党政府必须尽可能多地拖延时间，与NHS协调，尽最大努力来预备其所急需的医疗资源，并避免NHS提前进入医疗挤兑。但NHS真的准备好了吗？

答案可能是否定的。

陷入泥沼的NHS

由于紧缩政策，之前对公共医疗资金的投入大幅减弱。

2010至今，是保守党主政的十年，亦是英国政府强力推行经济紧缩政策的十年，NHS受到了极大的冲击。

稳定的经济增长是加大医疗卫生支出的基础。1997年到2010年工党当政的13年间，虽然经历了2008全球金融危机，但得益于整体经济增长，工党政府对医疗公卫注资之大，在NHS的71年历史中堪称罕有。其平均投入年增速达5.6%，布莱尔第二个任期即2001到2005间平均年增速更高达8.6%，远超超历史平均增速的4.1%。根据英国医疗智库King’s Fund的研究，大力资金扶持下，NHS在医护培养、治疗等待时间、癌症、心血管和精神疾病的治疗及手术质量方面都得到了发展和进步。工党治下的NHS进入了一个短暂的繁荣时期。这也成为当下众多英国工党支持者及左派分子指责保守党政府对NHS“投入少，表现差”的对比参照物。

我们不能单纯拿处于经济繁荣时段的工党政府的表现与当下面临经济衰退和老龄化危机的保守党政府医疗政策相提并论，这或许是“关公战秦琼”，紧缩经济的走势决定了政府对医疗公卫支出的意愿和多寡。不过，在全球的冠状病毒危机面前，病患和医护对目前NHS欠发展，欠投入（underfunded）的现状的感知却是实实在在的。

过去几年中，反对政府对NHS的用度削减的示威活动在英国各地数见不鲜，尤其在伦敦地区，组织者已连续三年举行支持NHS需求的游行。根据BBC和卫报的估算，参加这些游行的人数有成千到数万不等。

这些抗议从侧面证实了NHS这十年的深度危机。

首先，由于紧缩政策，之前对公共医疗资金的投入大幅减弱。根据BBC和King’s Fund的数据，虽然NHS的医疗资金总额在2019年已达历史峰值，但过去十年间的年增速考虑到通货膨胀的影响后仅有1.4%，在保守党-自由民主党联合政府治下的年增速只有1%上下。 2017年底，NHS 英格兰首席行政官的Simon Stevens要求政府在2018年至少向NHS增加注资40亿英镑，但实际上政府只通过了16亿的增幅。对比同期的其他西欧国家的医疗投入，保守党政府对NHS明显注资不足，使得NHS只能艰难度日。 虽然，3月11日保守党政府通过2020年财政预算案，号称要在2024年前投入自二战以来力度最大的医疗花销，可终究是远水解不了近渴。

面对冠状病毒，NHS独力难支

英国每十万人的ICU病床只有6.6张，远低于同期德国的29.2张。

肺炎危机中的NHS，首当其冲的是医护人员。

早在COVID-19病毒爆发之前，英国65岁以上的人口已占到总人口的近20%，且比例仍将不可避免持续扩大。根据 NHS英格兰的数据，从2007年2008年到2013年2014年，60岁及60岁以上的急诊病人增长了三分之二。面对急剧增长的老龄病患，资金匮乏的NHS早已不堪重负，不得不依靠家庭护理公司（homecare companies）来分担医疗压力。 同时，这样的情况使得本就缺乏同僚支援的医护承受了无法想象的重压。单从统计数据便能一窥端倪：2016年，英格兰地区每十万人口中有576名护士，比起2009年减少了28人。 而这一指数或在近三年间进一步减少。自从保守党当政以来，有16万护士提前辞职离开了NHS，工作压力大，健康及工资问题成为了他们辞职的几大主要原因。

据《卫报》了解，每当一名护理人员加入NHS的护理团队，她/他将面对157名新病患的护理工作，而同时薪水不升反降。面对压力如此之大的工作和被削减的薪水，离开亦是人之常情。另外，脱欧也造成了近5000名来自欧洲的护理人员离开英国。 在NHS2019年放出的年度表现报告中，英格兰地区空缺护士39520人，同时医生空缺9183人。英国2018年每一千人中仅有2.85名医生，低于欧盟3.9名的平均水平。由于医护人员短缺，一线前线医护的工作量和压力不断加大。所以，NHS的医疗满意度及等待医疗的时间也随之下降及增长。医护短缺的情况下，政府不得不号召征调退休医护和志愿者来支援NHS抗疫，并建议超过70岁的老人长期居家防疫。

即使医护人员齐整，危机中的NHS也不得不直面医疗资源的匮乏。

首先，医疗床位缺口巨大。在紧缩政策的压力下，NHS的的床位数一直削减。以英格兰地区为例，自2010年以来，有大概17000张左右的病床被削减。至2019/2020第三季度 ，英格兰地区的总床位数为128329张，占床率达89.4%，其中重症病床（ICU）仅有4123张，占床率达83%。根据经合组织的数据，英国每十万人的ICU病床只有6.6张，远低于同期德国的29.2张。面对当下病毒散播的严重形势，即使把当下英格兰全部4千张ICU床位用来抗疫，恐怕亦满足不了需求。

除英格兰地区之外，苏格兰，威尔士及北爱尔兰地区NHS的ICU病床也不能满足目前的防疫需要。综合各地的新闻数据，3月15日，苏格兰政府承认只有58张ICU病床可用；北爱卫生大臣在3月16日亦宣布目前可用ICU床位仅剩88张；而在疫情爆发之前，威尔士的ICU占用率已高达90%。目前，三地自治政府都在想方设法增加ICU床位数量，和时间赛跑。

按照3月11号的一些估计，英国的ICU病床起码要达到目前床位数的7倍（即28000张）才能勉强满足抗疫的暂时需要，但也有可能最后的实际需求超过这个数字。面对当下病床如此紧张的情况，NHS England首席行政官Stevens声称会通过紧急政策清理出三万张病床来应对至少三个月左右的疫情蔓延。

病床也只是医疗资源短缺的冰山一角。目前英国所现存的医用防护服、口罩、呼吸机和病毒检测试剂皆不能满足医护人员的日常工作所需。没有了这些，NHS便是巧妇难为无米之炊。为防止医疗资源挤兑，政府要求轻症患者居家观察并尽力拖延时间为NHS准备所需物资。但谁又能保证疫情一旦呈现大爆发之势，超负荷中的NHS能承载成千上万蜂拥而至的病患呢？

与首相3月1日对面临疫情的NHS充满信心的表示完全不同，很多医护都持疑虑的态度，他们深感NHS尚未做好抗疫准备。一些前线医护纷纷在媒体上表达自己的担忧：防护装备及重症床位短缺，同侪人手不足，超负荷的工作量，较高的医护致病率，以及医护是否拥有病毒检测的优先权，等等。在一则 channel 4 的新闻中，一名女医护工作者略带悲情地向记者表示作为NHS医护，她倍感骄傲（extremely proud）。但这种骄傲是以生命为代价的。

同时，疫情的蔓延必将影响普通病患的治疗进度。为了全力备战，政府宣布推迟4月15日以后所有非急症治疗的手术预约。不仅如此，据笔者了解，一些NHS诊所也暂停了医生和病患面对面的医疗咨询服务，转而改用电话咨询患者的需要。很多人开始担忧NHS的运力问题。一位刚刚做过内镜检查（endoscopy）的朋友写信告诉笔者，虽然目前本地医疗诊治尚维持正常，但毋庸置疑，一旦更多的呼吸机及病床被供给给需要的确诊重症病人，其他日常的手术将难以维系。

保障医疗公平更加艰难

尽管如此预算削减和私有化造成医疗困难，使NHS深陷危机，苦苦支撑的NHS仍是世界上最公平的医疗系统之一。

或许，当疫情消散，有人会再次指责NHS抗疫不力，效率低下。而作为公营服务的医疗机构，没有财政投入匹配目前NHS所需要的医疗承载力，NHS必然效率低下，只能左支右绌，艰难度日。

自二战结束，资本主义下经济发展在新自由主义与凯恩斯主义之间徘徊转换。当凯恩斯主义长期失灵时，新自由主义便成为唯一出路，撒切尔时期如此，后撒切尔时期的保守党政府亦是如此。对保守党而言，战后的国有公共服务系统尾大不掉，投入再多也无异于是在填补工党凯恩斯主义所遗留下来的财政“黑洞”。

脱欧之后，英国也在NHS道路上面临自己未来的选择——是继续保持医疗服务国有化的公费医疗模式，还是转向在保守党眼中更有经济效率的美国式使用者自费（user-pays）机制？

近年来，关于公营服务私有化的讨论在保守党/工党阵营中由来已久，对两党来说，这样的讨论亦是一场反应双方不同政治理念差距的论争，即效率VS平等。之前保守党政府公营私有化的举措引发了争议，如2013年将NHS的血浆供应商转卖给美国的贝恩资本（Bain Capital，2016年，贝恩又将其转卖给中国的科瑞集团）。之后的脱欧又进一步激化了这样的争论：一方，英国想借助脱欧后来自美国的私有资本注入，重整资金缺乏，效率不高的公营服务机构（public service）；一方疑心美国资本的介入会摧毁福利国家的基石，威胁英国民生产业的命脉。

长期来看，NHS的抗疫表现，将在未来的某个节点成为NHS是否被部分拆分私有化的关键。等疫情散去，关于公营服务私有化的讨论将被两党重新提起，公费医疗的效率问题会继续成为保守党攻击的焦点；而工党及其支持者们也将一步不让地反对医疗服务私有化。

自二十世纪二十年代之后，欧洲许多政府从“西班牙流感”（Spanish Flu）的爆发中吸取了教训，开始拥抱社会化公共医疗的概念。医疗本身带有阶级问题，建立公共卫生医疗制度，不仅能减缓当时欧洲各国的不平等现象，亦能成为社会安定的一项制度保障。1948年，艾德礼的英国工党政府建立了NHS。当初设立它的初衷，是将其作为福利国家制度设计的重要一环，要求其经费来源100%由国家税收支出，这意味着富者要比穷者上缴更多的税款给NHS，最大程度地保证英国医疗公平的分配，并使之惠及全民。

当时，NHS横空出世，成为了西方国家中最成功的全民医疗系统之一。它不仅仅是医保机构，也承担着资源公平再分配的任务，改变了曾经英国穷人和工人阶级无医可治的困窘状态。此后，即使是保守党政府上台，也不得重视NHS，因为保护了NHS，便是在争取和巩固选民基础。

近十五年来，英国的贫富差距不断拉大。其贫困人口占总人口比例已从2005年的15.7%攀升至2017年的20%，其中包括800万尚在工作年龄的成年人，400万儿童和190万领取养老金的退休老人。 这样的贫困状态又直接反映在NHS医疗资源分配上。这十年间，财政投资的增长率放缓加剧了医疗困难，质量较好的医疗资源逐渐向经济富足地区倾斜，造成相对落后地区医疗资源少，看病难。根据《金融时报》转引 Nuffield Trust 的调查数据，在英国最落后的地区中，大概有14.2%的人无法取得社区医生的预约，高出同期最富足地区4.5个百分点。这项研究还指出落后地区社区医生人手短缺的问题。对落后地区的贫困人口来说，社区医生初步诊疗延迟，很大几率会使他们错过正确治疗的黄金时间，例如，处于英格兰西北部贫困的工人区台姆塞德（Tameside）地区的心脏病致死率，是伦敦肯辛顿&切尔西（Kensington & Chelsea）富庶地区的三倍。再者，由于低收入的生活状况造成了不健康的生活习惯，穷人被送进急诊室的几率要高于富者。这点在青少年身上反映尤为明显，出生贫困家庭的青少年在急诊室的就诊率要比富裕家庭的同辈们高出将近70%。 相较而言，对于生活富足的人群，即使NHS预约及出诊的反应迟缓，他们还可以转去价格昂贵的私立医院诊疗。

尽管如此，即使预算削减和私有化造成眼下医疗用度的困难，使得NHS深陷危机，苦苦支撑的NHS仍是世界上最公平的医疗系统之一，并尽最大可能性保持英国医疗资源的公平分配。试想，一旦按照保守党支持私有化的理念来操作改变现有的NHS系统，使之较大规模被废止及变卖，英国的阶级不公及社会不平等就变得严重，造成保守党政府巨大的执政危机，这也是其目前不贸然在短期内将NHS私有化的根本原因。

当然，这这不代表NHS不需要改革。例如，有分析者指出，从长期发展来看，NHS不仅需要大量财政投入，也亦需要地方的NHS机构从中央政府分得更多的自主权力，从而更好地与上级公卫部门进行协调，核算用度，整合资源，积极主动地负担起自己处理医疗公平的责任。

虽然同为专家治国听从医学专业意见的工党政治家们，一定程度上跟随了保守党政府抗疫的整体策略，但为遏制疫情带来的不平等的蔓延，促使政府保证分配的公平，工党也有所行动：他们向保守党政府要求对受疫情影响生计有困难者，底层短薪者，病者以及暂时因工作暂停无力承担房租和贷款者等施以经济上的援助，提高同期远低于西欧其他发达国家的法定病薪标准（statutory sick pay）并保证发放。对于NHS，以影子卫生大臣Jon Ashworth为首的工党成员及其下属工会组织不断呼吁给予医护人员病毒测试优先权并加大投入保证医疗资源的分配（如义务强征私营医院床位等）和对医护安全的保护。在工党及其他各方的催促和压力下，保守党政府已于3月20日宣布向因疫情无法在岗工作的职员发放工资定额的80%薪水，同时也保证加大病毒的测试力度。

COVID-19带来的不仅仅是病毒，也是激化社会不平等的毒素。处于这场风波漩涡中的保守党政府只有抓牢公营的NHS作为救命稻草，加大对其财政支援和物资投入。问题在于，保证千万人健康的NHS如今愈发虚弱，成为了紧缩政策的牺牲品。不知道接下来在防治疫情的过程中，保守党将该如何面对这场过去十年埋下的公卫危机？

（杨阳， 学者，长期关注英国政治）