在中国，医疗这行似乎没有人满意。医生不满意，因他们工作太累，收入太低，付出与所得差距甚远。病患不满意，他们感觉看病难，看病贵，挂个号得大排长龙，医生治疗技术跟服务态度普遍不佳。制药、卖药的也不满意，他们认为自己的药质优价廉，但不送礼或不给好处，药品就是卖不出去。最后，医病关系差，是很多人普遍的感受。
为什么会出现这种状况呢？本文试图拉长历史脉络，从全球化的视野，来针对中国本土脉络进行分析。
新自由主义与分税制下的医改
1978年起中国的改革开放，与西方新自由主义的全球扩散，几乎处于相同时间段。“政府介入与少愈好”、“自己必须为自己负责”的新思维，也被接合于中国医疗改革的场域。1985年，中国启动改革开放后第一次医改，核心思想是“放权让利”与“扩大医院自主权”。以“只给政策不给钱”为主导思想，和以“建设靠国家，吃饭靠自己”为主要精神。在此状况下，地方财政对医院的补贴下降，而公立医院的诊疗收费却多年未能提高，所以医院必须想办法“创收”（创造收益）才能维系医院生存。
火上加油的是，1994年中国政府在财政上实行“分税制”，医院想办法创收的状况，更加变本加厉。1994年之前的中国国家财政体系，是透过中央政府跟地方政府谈判，商定出上缴中央的金额，超过该额度的部分归地方财政。这种操作方式繁琐复杂；在90年代初，还一度造成严重的中央财政危机，甚至无法支付一些全国性项目，如粮食收购亏损补贴、跨区域的交通建设专案、国防专案等。更严重的是，一些经济发达区财力充足，形成诸侯势力，甚至在对于某些中央政策的执行，敢于跟北京唱反调。
由于财政上的地方分权，威胁到中央的权威，朱镕基大刀阔斧地实施了“分税制”改革，也就是将各级税收收入分为中央税、地方税、中央地方共用税。当时占财政收入主要的大税种（增值税），大型国有企业的（金融、铁路、石油）主要税种，带有政策调控作用的税种（关税、 消费税），基本上都划为中央税。而地税部门则负责征收其他税种，用于地方财政支出。
分税制实施后，财政上从地方分权转向中央集权。中央政府从全国收入可占约70%，地方政府财力大减，这便逼著地方必须想尽办法找钱，怎么筹措中央并不过问，只要找到就是政绩。地方财源少了，事权却没有减少，且中央还不停加码任务和指标。地方为了完成中央下达的任务，只能不断“干坏事”(民间的戏称)，例如炒作房地产来增加地方财政。
医疗逐利，掏空基层
医疗的特殊，在其场域有无可避免的公益性，但又需营利。公益是不赚钱的，需要财政投入来支援，甚至造成地方财政包袱，但不得不做——如防疫、地方病、基层卫生保健等“基本医疗服务”。至于营利，就反映在能够赚钱的“非基本医疗服务”市场，如癌症、外伤诊疗等。
地方政府为了让包袱最小化，创收最大化，常采取的措施是：对基本医疗服务虚应故事，另一方面垄断非基本医疗服务市场。其结果，就是造成分级医疗品质的悬殊差异。公立大医院很赚钱，年年添新设备，隔几年就盖病房楼、专家楼、高干楼，越来越高档。地方政府也可从公立大医院的营收中，充实地方财政。剩下的财政一小部分，才拨给基本医疗服务支出。
由于大医院与基层医疗的资源分配不均，若无政策鼓励或政府财政挹注，基层医护的薪酬长期走低，无法留住有水准者。基层医护鲜少正规医学院毕业，成员一般是医疗专科毕业生，或只受过基础医疗训练；其诊断能力不足，自然让民众对基层医疗没有信心。因此，患者即便生个小病，就非得跑县医院，市医院，省医院，造成大医院病人太多，医务人员过劳；但基层社区医院却门可罗雀，士气低落。“看病难”自然出现。
而由于基层医疗机构来诊量不足，也只能加大“以药养医”（见后节）获取营运所需资源，因而常出现收费比大医院还不规范的情事，这又更进一步瓦解民众对基层医疗的信心。
即便许多专家想透过充实基层医疗与分级诊疗制度，来减缓大医院人满为患的现象，他们的倡议总是雷声大雨点小。问题关键，仍在于基层医疗人才与资源的恶性循环。虽然近年基层社区医院能力已有所加强，但还是常找不到人。基层的诊疗量纵使在上升，但大医院上升得更快。
公立医院垄断体制
除了基层医院门可罗雀，中国民营的私立医院，也无法分摊公立大医院的人满为患。私立医院在改革开放后虽稳定增长，但在中国仍非主流，民众依然对私立医院的服务品质和价格有疑虑。即使那些以拥有世界级设备和高档装修为傲的私立医院，也面临这些问题。
私立医院在技术、人才、公众接受度等方面不如公立大医院。大多数私立医院只能采取与公立医院“差异化”的竞争策略，选择技术人才要求相对较低、医疗风险较小、资金回报速度较快，且公立医院无法满足的专科领域——如美容整形、口腔科、妇产科、骨科以及眼科等。
为什么会造成这个现象呢?
这与政府对私立医院设下许多门槛有关。例如，公私医院的税收存在不平等；民营医院要缴纳营业税，公立医院则免。还有准入的不平等，也就是针对民间资本设立医院，设置各种苛刻条件，或限定民营医院的营业范围。所以我们可看到各地有很多私立专科医院，但却很少有私立的综合医院。
不仅如此，公立医院还存在限制医疗人才流动的规定。大部分地区的公立医院医生若想同时在私立医院工作，需要获得所在公立医院的批准。很多公立医院不想跟私立医院分享好医生，批准通常不通过，自然限制了私立医院发展。
这种公私院所竞争上的不公平，造成公立医院的垄断体制。部分公立医院规模巨大，追求床位规模、竞相购置大型设备。其除了是在市场竞争下求存求大外，也多少带有“面子工程”心态。对他们而言，更多的床位和先进的医疗设备，意味著能吸引更多病人，也意味著更有面子。
但另一方面，这些公立医院的大规模扩张，也造成医疗费用的不合理增长，挤压了基层医疗卫生机构与私立医院的发展空间。民众无法信任后者，而老往公立医院就诊，“看病难”的问题就无可避免。
“以药养医”的结构
在新自由主义与分税制的影响下，地方政府对公立医院的拨款逐年减少。以深圳为例，现在只剩下不到10%，甚至有些公立大医院只有3%。其余90%以上的经费，都要靠医院自筹；这种状况在其他地方也大同小异。
政府抛下了责任，一身轻松，但医院却更没有能力为公益买单。政府如此低比例的拨款，实际无异是剥夺医院的公益性，逼其朝营利发展，这俨然成为新自由主义在中国医疗场域的实践。
在这种状况下，公立医院只能依靠“以药养医”的政策来维持生存。有些医院的药品收入，甚至占医院整体收入的40%-70%。从国际比较的角度分析，中国医疗总费用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等发展水准国家中水准偏低，但药品费用却占GDP的2%左右，是世界上最高的国家之一。
2015年罗兰贝格（Roland Berger）管理咨询公司的调查显示，目前处方药在中国药品销售市场占主导地位，占整体医药市场销售金额约85%。销售管道上，医院占处方药销售约92%，而其中城市等级医院，销售占了处方药的三分之二。
对公立医院而言，其营收和结余总体表现为：药品收入占 40%，而其中主要的构成部分是15%的“药品加价”。来自诊疗的收入占比，约和药品收入基本相当。历年药品收支结余，始终大于收支总结余，说明公立医院需要通过来自药品的收益，弥补其他服务成本。这也反映了公立医院“以药养医”的事实。
调查还显示，由于医院营收高度倚赖15%的药品加价，医院更倾向于采购并使用高价药物，导致药商在定价上采高价策略，药品价格虚高。另外，即使有医疗保险可报销有效的药物，医生也会开出不能报销的药物，另外收费；即使诊断明确，医生也常会要求病人做更多复杂的检查，加收检验费用。多数患者认为医生受利益驱动，存在“过度治疗”行为。这也说明了医院变本加厉的逐利性，加剧了医病之间的矛盾。
其实，“以药养医”会成为一种逐利手段，也是在政府规定的合法范畴中，所衍伸出来的变通方式。“以药养医”源于1950年代的中国医疗体制。在那个计划经济的年代里，医院服务具有福利性质，医疗收费标准定得很低。为了维持医院的正常运作发展，官方允许公立医院在药品批发价基础上，收取10%-15%的加成利益。
因此，药品加成是“合法的”。改革开放后的医院，延续这个计划经济时期的“合法制度”，在加成利益之前，又发展出许多药品采购的回扣空间。既然有回扣在，就无法遏制个别医院和医生逐利的冲动，医生“开大处方”、 “过度医疗”就成了医院运作的常态。
药品采购回扣的制度因
为何医院的药品采购有著极大的回扣空间?
关键原因在于医院的药品选择权极大，不受监督；药厂就算得标，由于得标厂商一般同时会有几十家，医院也不一定就会采购，医院在药品使用上有最终选择权。因此，药商得想办法给医院好处，前后得过多道关口，少一关都不行。
常见的流程是：药商先要向医院的主管领导示好，确保自己能在几十家可能得标的企业中脱颖而出；为了进入医院药事会的讨论，药厂通常要付出5千到2万元不等的费用。为确保药品进入医院，还要让相关科室主任拿到好处；给医院药剂科主任至少5000元回扣，因其有进货量控制权。处方医生的好处也不能忘，因为开什么药、开多开少，权力都在医生手里。然后是药房的药剂师、统计员甚至是会计等等。
不仅如此，许多药厂甚至通过帮医院买设备、盖大楼等方式，来增加药品销售。这些费用最后都会摊进药品成本中，由消费者买单。因为医院拥有不受监督的选择权，这注定了医院相关人员成为药商的公关目标，而利益最大化的思维，又决定了医院和医生们对高价药的钟爱。
造成“以药养医”风气盛行的另一个关键，在于公立医院的医务人员收入也偏低，与他们的高投入、高技能、高风险、高强度根本不成比例。医务人员还面临超时、超劳等方面的问题。政府将医疗技术服务价格严重压低；医生付出的劳动，无法从技术收入中得到补偿，只能从药品和耗材中获得。
除了回扣外，医生也透过红包或走穴（到其他医院兼职）自行创收。按人性而言，这些灰色收入其实还是符合“多劳多得、优绩优酬”的原则，也是医生们在医院僵化的规定中，改善收入所形成的变通方式。但由于医疗体系不合理，医生似乎被逼著仰赖这些规范外的灰色收入。
“以药养医”改革的挫败
鉴于“以药养医”为民众所诟病，2012年1月，中国卫生部长陈竺表示要在“十二五”期间透过取消“药品加成”来消除“以药养医”。然而，取消药品加成并不能从根本上破除“以药养医”，也没有解决药价虚高的问题，医生的逐利问题仍然十分严重。
首先，由于药品是经过药企、医药代表、药品中间销售商和医院层层加价的流通网络，才到达患者手中。过程中药价暴涨好几倍，甚至几十倍；即使医院取消了15%的药品利润，患者依然得为高价药买单。
其次，政府奖励药厂研发新药，但这个政策却被药商滥用。也就是说，每当政府对某些药品降价时，药企就通过“新药审批”，将药品改头换面销售，如相同药品将粉剂改为口服液或胶囊，结果药价不降反升；政府在资讯上处于劣势，并且价格主管部门人员少、工作重，缺少专门评审人员和行之有效的约束机制，没有切实发挥监管部门的职能，也使得药品降价最终无法落实。
再者，中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏指出：即使取消药品加成，药商仍能透过如虚报会议、出国考察、支付讲课费等隐蔽方式，向医院、医生输送利益。“以药养医”问题还是难以根除。
而政府在专注处理令人诟病的“以药养医”同时，却又造成另一方面的问题，那就驱使医院转而采取“以医养医”，大幅提高医院处方费、检查费、治疗费来弥补资金缺口。这种结果，对长期靠药物的患者或许是不是坏事，但对那些突发急病，需进行手术的患者来说，却非福音。
还有，过去不少好用的廉价药，如“鱼精蛋白”，以及在心脏手术中用来控制血管痉挛的“罂粟堿”等，现在都出现紧缺。因为在现行药价管制下，药厂生产这类药物会长期亏本，院方售药也无利可图，这就导致了厂商不愿生产，医院不愿储备，患者有需求时却找不到药的情况。
2015年就曾发生一个事件：杭州萧山区一位出生不到8个月的女婴，患上婴儿痉挛症，到浙江省儿童保健院治疗。医生认为注射用促皮质素（ACTH）是最有效的治疗措施，但医院没药。孩子母亲发微信向朋友圈求助，但许多医院都没储备此药。还好最后有热心人提供讯息，指出上海医药集团有药，才解决危机。
中国医病关系的总病根
综上所述，中国的“看病难”、“看病贵”与“医病关系恶劣”，其实是结构因素使然。其根源是新自由主义全球化的国际宏观因素，加上政府分税制、僵化的医疗行政体系，以及官本位文化等国家内部因素，共同交织而成。
在全球层次上，中国改革开放后接合新自由主义思潮，早在1985年第一次医改中就展现出来；这正好切中政府想甩掉医疗包袱的治理心态。然而，中国跟新自由主义浪潮的对接，却走出自身独特的变种模式：
首先，1994年实行分税制后，财政分配走向中央集权，而非地方分权。地方可支配的财源有限，促使地方政府将资本最大化（重视非基本医疗服务）与包袱最小化（轻忽基层医疗服务），拉大了大医院与基层医院的医疗资源差距。
其次，中国式的新自由主义，没能造成医疗市场的多元竞争，反而形成扭曲的公立医院垄断体制，造成公立医院人满为患的“看病难”问题。
再者，僵化的事业单位行政体制下，医生的人事薪酬制度，跟新自由主义的市场经济并不匹配。一方面，医生无法改变低薪结构，只能按其医疗专业的权威，倚赖红包回扣等灰色收益。另一方面，民众无力改变现有结构，对于药商与医院的共谋也束手无策。层层成本转嫁至民众负担，就造成“看病贵”的结果。
这个独特变种的根本成因，则是官本位的权威缺乏制衡。一方面，地方政府首要考量经济税收，如何滚动资本才是硬道理；对于以财政资源提高医护人员待遇，改善医疗品质，却十分吝啬。虽然政府也透过管控药价或挂号费，来普惠民众就医，但在这种思维下，非商品化的医疗权利的扩展，长期不被重视。
另一方面，医生工会空有其名，却无实质议薪功能；民间制衡力量薄弱，无力形成保护运动，去挑战医院与药商的共谋。当民众无法节制官方、医院与资本粗暴的合流，这样的发展比西方的新自由主义更具压迫性。特别像医疗这个高度信息不对称的场域，病患将处于更为不利的位置。
当医疗不再具备公益性，而是汲汲于创收，在中国会出现“看病难”、“看病贵”与“医病关系的恶劣”的状况，也就不足为奇了。
(萧易忻，华东理工大学助理教授，研究医疗社会学)
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